1.

Cette étude a concerné les femmes enceintes avec un terme minimal de 28 semaines d'aménorrhée, présentant une hémorragie du troisième trimestre de la grossesse.

Celles ayant les dossiers incomplets, et les cas hémorragies génitales non obstétricales n'ont pas été incluses.

Résultats: La fréquence des hémorragies du 3 e trimestre a été de 1,27 % des accouchements Sur 98 patientes, 3% avaient un mauvais état général à l'admission ; elles consultaient pour des hémorragies (57,1%) et/ ou pour des douleurs lombo-pelviennes (33,7%) ; le travail d'accouchement était amorcé chez 47,9% des cas, 63, 3% des foetus étaient vivants à l'admission.

Les causes hémorragies ont été le placenta praevia (56,1%) ; l'hématome retro-placentaire (37,5%), la rupture utérine (5,1%), et les causes indéterminées 3%.

La transfusion sanguine a été effectuée chez 16,3% des patientes ; 80,6% ont bénéficié de la césarienne ; l'hystérorraphie a été pratiquée chez 5,1% des patientes.

Le pronostic maternel a été satisfaisant chez 83,6% des cas ; malgré une anémie résiduelle dans 73,4 % des cas, et 11 % de complications infectieuses. Le pronostic foetal a été sombre : La prématurité a concerné 39,8% des nouveaunés, avec 45,9% de faibles poids de naissance et 28,7% de mort-nés frais.

Conclusion: La prise en charge des hémorragies du 3 e trimestre est encore mitigée : si le pronostic maternel parait satisfaisant, le pronostic foetal est encore très sombre. This study involved pregnant women with a minimum term of 28 weeks of gestation, with an antepartum haemorrhage of pregnancy.

Those with incomplete data, and none obstetric genital bleeding were not included.

'hémorragie du troisième trimestre ou hémorragies anténatales, sont des saignements vaginaux qui surviennent à partir de la 28 eme semaine d'aménorrhée [1].Ces hémorragies peuvent être causées par une implantation anormale du placenta, telle que le placenta praevia, le décollement prématuré du placenta normalement inséré et aussi la rupture utérine [2].Quelque soit leurs étiologies, les hémorragies anténatales peuvent avoir des conséquences déplorables. En effet, pour Mercier et al. [2], les hémorragies anténatales, avec une incidence basse (environ 5 à6%), constituent une cause importante de la mortalité maternelle et périnatale. Selon Fumulu au Cameroun, le placenta praevia, l'abruptio placentae et la rupture utérine représentent 40,9 % des causes des causes de décès maternel liés à l'hémorragie [3].

Au Congo Brazzaville, le risque de mourir au cours de la grossesse est élevé, car chaque année, environ une femme sur mille en âge de procréer risque de décédée du fait d'une grossesse, et l'hémorragie reste la cause dominante de décès de femmes [4]. Le placenta praevia reste une pathologie grave de la grossesse, parmi les éléments de l'amélioration du pronostic, est citée la pratique à temps de la césarienne dès que la maturité pulmonaire est acquise [5]. L'hématome retro-placentaire étant une complication de l'hypertension artérielle ; au Congo-Brazzaville, particulièrement, le pronostic materno-foetal de l'hypertension artérielle associée à la grossesse demeure mauvais [6] .En Plus, le pronostic des prématurés à Brazzaville n'est meilleur qu'à partir de 33 semaines d'aménorrhées, avant ce terme la prudence est de mise surtout en cas d'extraction par césarienne [7].

Parmi les causes identifiées pour la réduction de la mortalité maternelle à Brazzaville, la dotation des hôpitaux en matériel permettant de juguler les urgences est citée [4]. Ainsi, des efforts en été faits dans ce sens. Nous avons voulu cerner les problèmes de prise en charge des hémorragies du 3 e trimestre.

Il s'agissait d'une étude descriptive rétrospective, sur une période de 12 mois, allant du janvier 2015 au 31 décembre 2015, qui s'est déroulée dans le service de Gynécologie Obstétrique du CHU de Brazzaville.

Nous avons pris en compte les dossiers des patientes de la période allant de 1 janvier au 31 décembre soit un total de 98 cas.

Nous avons inclus les femmes enceintes avec un terme minimal de 28 semaines d'aménorrhée, présentant une hémorragie du troisième trimestre de la grossesse.

Les dossiers incomplets, et les dossiers des femmes ayant des hémorragies génitales non obstétricales n'ont pas été retenus.

Les variables analysées ont été l'état clinique des patientes à l'admission, les causes des hémorragies du 3 e trimestre, les modalités de prise en charge, les complications maternelles, caractéristiques des nouveau-nés à la naissance.

Pour apprécier l'état général des patientes, nous avons utilisé la classification de l'American Society of Anesthesiologist (ASA).

Sur 7705 accouchements, nous avons noté 98 cas d'hémorragies du 3 e trimestre d'origine obstétricale soit une fréquence de 1,27 %. L'analyse du tableau I fait noter que la plupart des patientes avaient un bon état général à l'admission ; elles consultaient pour des hémorragies et /ou des douleurs lombo-pelviennes ; le travail d'accouchement souvent amorcé et les foetus dans la majorité des cas étaient vivants.

Les causes de ces hémorragies ont été le placenta praevia 55/98 (56,1%) ; l'hématome retroplacentaire 35/98 (37,5%), la rupture utérine 5/98 (5,1%), et les causes indéterminées (hémorragie après maturation cervicale au misopristol) 3/98 (3%).

La prise en charge médicale a été souvent indispensable quelque soit l'étiologie, pour le rétablissement et le maintient de la volémie. Dans la majorité des cas nous avons pratiqué une oxygénation, la perfusion de macromolécules, la transfusion sanguine, puis le traitement obstétrical (tableau II).

Sur le tableau III, nous avons résumé l'évolution des hémorragies du 3 e trimestre.la satisfaction a été souvent observée, mais souvent l'anémie persistait et quelque rares cas d'infections ont été notés.

Plus du tiers des nouveau-nés étaient prématurés, et souvent avec de faibles poids de naissance. Après réanimation, l'amélioration du score d'Apgar était nette. Le nombre de mort-nés frais a été considérable (tableau IV).

Sur 7705 accouchements, la fréquence des hémorragies du troisième au CHU de Brazzaville a été de 1,27 %. Elle est en dessous de celle rapporté par Issa Keita [8] à Bamako en 2008, de 2,7% pour 3028 accouchements ; et Baba Dior Diop [9] à Dakar, avec un taux plus important de 5,1 %.

L'état général à l'admission était mauvais chez 3% de nos patientes, des taux similaires sont rapportés par d'autres auteurs [8,10].Les patientes venaient d'elles mêmes, ou étaient référées pour l'hémorragie génitale, et/ou des douleurs lombo-pelviennes pour celles qui étaient en travail avec ou sans l'hématome retro placentaire. D'autres auteurs retrouvent comme motif d'évacuation sanitaire l'hémorragie [11].Le placenta praevia venait en tète de étiologies des hémorragies du 3 e trimestre avec 56 ,1%, suivi par l'hématome retro-placentaire (37,5%), la rupture utérine (5,1%) puis les causes non indéterminées (3%).D'autres auteurs [8,10],rapportent les mêmes étiologies, mais avec une primauté de l'hématome retro placentaire et des taux élevés de rupture utérine : Soit 13,3% de ruptures utérines pour Issa Keita et 9,5% pour Moussa Fane, dans la même ville et pendant la même année 2008. Pour ce dernier, la couverture sanitaire insuffisante est la cause, tandis que Dolo et al [8] incriminent le niveau socio-économique des pays. Dans la littérature [12], l'hémorragie de Benkiser et l'hématome décidual marginal sont aussi retenues comme cause des hémorragies du 3 e trimestre. Sépou et al [13], dans une étude qui concernait les hémorragies du 3 e trimestre de la grossesse jusqu'à la période de la délivrance, constatent que les hémorragies en période de la délivrance sont plus fréquentes avec 79,2%de cas, et elles sont dominées par les lésions des parties molles, qui sont la conséquence de mauvaise pratique obstétricale.

Nous avons pratiqué 80,6% de césariennes, contre 14,3 %d'accouchements par voie basse.une étude ultérieure dans le même service [5], ayant concerné le placenta praevia hémorragique, donne un résultat similaire. Moussa Fane [10], rapporte une étude ayant concerné 55,4% de césarienne et jusqu'à 35,1% de préférence à l'accouchement par voie basse, en le justifiant par les principales causes des hémorragies qui sont toutes pourvoyeuses de césariennes.

En raison du type lésion, souvent linéaire et d'installation récente, afin de préserver la procréation de nos patientes, nous avons privilégié le traitement conservateur de la rupture utérine par Hystérorraphie. A Madagascar [14], sur une étude ayant concerné la prévalence des ruptures utérines, le traitement conservateur prédomine sur le traitement radical.

Le pronostic maternel été bon dans l'ensemble, en effet, avec 83,6% d'évolution favorable, en dépit de 73,4 % de cas d'anémie résiduelle et de 11,1 % de complications infectieuses, aucun décès maternel n'a été observé. Cela peut être du à la référence rapide des patientes des centre périphériques qui maitrisent les signes de danger, mais aussi à une bonne organisation dans le centre de référence. En effet, le CHU de Brazzaville est doté de Kit d'urgence et la présence d'une équipe de garde pluridisciplinaire (Gynécologue obstétricien, anesthésiste réanimateur, Pédiatre), concourent à cette performance. Pour certains auteurs [15], les gestantes supportent De façon surprenante, les hémorragies importantes .Pourtant dans la littérature, plusieurs études ayant concernées les étiologies des hémorragies du 3 e trimestre rapportent un pronostic maternel sombre [16,17,18], en contradiction avec l'étude réalisée antérieurement dans notre service [5]. Pour certains auteurs [16,18], l'amélioration du pronostic materno-foetal passe par un meilleur niveau socio-économique et sanitaire une bonne prise en charge des patientes. Concernant le pronostic foetal, dans notre travail, avec 39,8% de prématurité, 45,9% de faible poids de naissance, et 28,7% de mort-nés frais le Pronostic foetal a été considéré comme mauvais. L'amélioration de la prise en charge dans le service parait plus bénéfique pour les patientes que pour leur progéniture. En effet, les étiologies des hémorragies du 3 e trimestre, souvent de manifestations cliniques imprévisibles, et entrainant une hypoxie foetale grave et brutale sont souvent non maitrisables. En effet, selon Colan et al [19], le taux décès foetal en cas d'hématome retro-placentaire est fonction du degré du décollement du placenta qui progresse avec l'augmentation de l'hématome, ainsi, l'HRP est très féticide. En plus de la mortalité foetale engendrée par les hémorragies, les nouveau-nés prématurés ou de petits poids de naissance sont sujets à une morbidité importante [10].

Malgré l'impression de l'amélioration du pronostic maternelle, la prise en charge des hémorragies du 3 e trimestre, n'est pas encore parfaite au CHU de Brazzaville. L'amélioration du pronostic foetal, passera par un diagnostic précoce, la rapidité et l'efficacité des soins, une meilleure disponibilité des produits sanguins et surtout la maitrise des soins obstétricaux et néonataux d'urgence.