1.

Patientes et méthodes: Il s'agissait d'une étude longitudinale, chez les parturientes consentantes, ayant une grossesse monofoetale à terme, et à jeûne depuis au moins de 10 heures, le jeûne confirmé par une cétonurie positive. L'impact du jeûne (la fraction attribuable) a été calculé à l'aide du logiciel Open Epi.

Résultats: Aucun cas de syndrome de Mendelson n'a été observé, les vomissements chez les parturientes non à jeûne n'ont pas été importants, 4% des cas (RR=0,3) ; le jeûne fait courir 3,75 fois le risque de dystocie dynamique (40% des cas) et 3,5 fois le risque de souffrance foetale à la parturiente (18, 6% des cas). L'accouchement par voie basse instrumental n'est pas significativement plus élevé chez les parturientes à jeûne (RR=1,5 ; p 0,12) ; la voie basse non instrumentale à un effet protecteur (RR=0,66 ; p 0,001) ; par contre l'accouchement par césarienne est significativement élevé chez ces parturientes (RR=3,7 ; p 0,0006). L'impact du jeûne chez les parturientes est la suivante : sur 100 parturientes à jeûne, 73,3% peuvent présenter une dystocie dynamique, 71,4% une souffrance foetale aigue et 73,3% risquent un accouchement par césarienne.

Abstract-Objective: To seek the impact of fasting on the outcome of labour.

Methods: This was a cross-sectional study carried out in consenting parturients who had a singleton pregnancy at term, and who had been fasting for at least 10hours. The fasting was confirmed by appositive ketonuria test.

The impact of fasting (attributable risk) was calculated using the Open Epi software.

Results: No case of Mendelson syndrome was observed, vomiting in the non fasting parturients was not abundant, (4% of cases RR=0.3); fasting exposes the women 3.75 times more to risk of dynamic dystocia (40% of cases) and 3.5 times more to risk of acute fetal distress (18.6% of cases).

a question du jeûne au cours du travail est difficile à appréhender, car peu de travaux scientifiques ont été réalisés pour y répondre directement. La demande énergétique associée au travail obstétrical est importante et l'accouchement constitue une véritable épreuve d'effort ; la demande en oxygène augmente de 40%, pendant la phase de dilatation et de 75% durant les efforts expulsifs [1]. Le dogme du jeûne pendant le travail obstétrical a été introduit à la suite de la publication du Dr Curtis Mendelson en 1946. Au cours des 50 dernières années, les progrès réalisés en anesthésie obstétricale et la place de plus en plus importante de l'anesthésie locorégionale, ont grandement contribué à réduire l'inhalation bronchique. Le syndrome de Mendelson est ainsi devenu extrêmement rare en obstétrique moderne [2].

En France, une enquête nationale évaluant les pratiques des sages femmes, des obstétriciens et des anesthésistes sur ce sujet, montre que 30% des maternités disposent d'un protocole codifiant les prises alimentaires durant le travail d'accouchement. Dans cette étude Française, les habitudes diffèrent selon les praticiens : la sage femme a une attitude plus libérale, et anesthésiste plus restrictive [3].

Dans la plupart des maternités Africaines en général, et au Congo en particulier, la littérature est muette sur le sujet. Par enquêtes déclaratives ,il y a une absence de protocoles écrits établissant la nature des apports autorisés ou interdits pendant le travail d'accouchement, ce qui peut témoigner d'une certaine Le syndrome de Mendelson, ou Syndrome d'inhalation bronchique, est une inflammation pulmonaire qui résulte de la pénétration dans les bronches et les poumons de liquide gastrique .Ce liquide gène l'arrivée d'air jusqu'aux alvéoles et donc respiration (noyade). D'autre part, le liquide étant acide, attaque les muqueuses, provoquant des lésions inflammatoires graves très difficiles à soigner avec notamment la formation d'un oedème pulmonaire et une infection [4].

Le jeûne durant le travail peut être une cause de travail dystocique, de morbidité et de mortalité foetale ; car prédispose au prolongement de la durée de la phase d'expulsion, augmentant ainsi le risque de souffrance foetale aigue, de mortalité foetale et d'accouchement instrumentaux en raison de la fatigue maternelle.

L'objectif de ce travail est de déterminer l'influence du jeûne sur le déroulement du travail d'accouchement.

s'agissait d'une étude longitudinale (exposés et non exposés), qui s'était déroulée, du1 er mai au 31 Aout 2015, dans le bloc des naissances, du service de gynécologie obstétrique du CHU de Brazzaville.

Exposées: Parturiente à partir de 37 SA en travail à jeûne depuis au moins 10h, le jeûne a été diagnostiqué en dosant la cétonurie.

Non-exposées: femmes en travail à partir de 37 SA n'étant pas à jeûne. Une cétonurie a été également faite pour s'assurer que la parturiente n'est pas à jeûne.

Nous avons inclus les primipares et Paucipares en phase de latence, ayant un bassin cliniquement normal, chez qui on n'a pas retrouvé d'antécédent pathologique au cours de la grossesse, ayant effectué au moins trois consultations prénatales (CPN), parturiente avec une grossesse monofoetale évolutive en présentation céphalique, dont l'âge gestationnel est compris entre 37 et 41semaines d'aménorrhée, avec une cétonurie positive, consentante à l'étude.

Toute parturiente: ayant les contre-indications d'un accouchement par voie basse, non consentante à l'étude, ayant des antécédents pathologiques au cours de la grossesse, ayant fait moins de 3CPN ou n'ayant fait aucune, ayant une grossesse gémellaire ou multiple, à jeûne depuis moins de 10heures, ayant une grossesse de moins de 37 semaines, ou de plus de 41 semaines, et toute parturiente chez qui le partogramme n'a pu être établi.

Dans notre étude nous avons comparé deux groupes, la taille totale de l'échantillon (N= 2n), était de 150 parturientes.

La parturiente ayant rempli les critères d'inclusion et consentante à l'étude sera recrutée lors de son admission en salle d'accouchement. La surveillance du travail se fera à l'aide d'un partogramme.

La non exposée sera la première parturiente, non à jeûne avec cétonurie négative, qui accouchera après l'exposée recrutée et ayant la même parité. Elle sera également recrutée lors de son admission en salle de travail et suivi jusqu'à l'accouchement à l'aide d'un partogramme.

Les corps cétoniques sont les produits normaux du métabolisme des graisses. Leur rôle d'intervenir pour libérer l'énergie lorsque les réserves en sucre sont insuffisantes notamment en période du jeûne. L'organisme ne peut puiser dans ses réserves comme source d'énergie, la combustion trop rapide d'une trop grande quantité de graisses peut provoquer l'accumulation de corps cétoniques dans le sang .Ces corps cétoniques passent de la circulation sanguine, dans l'urine.

Ces produits du catabolisme lipidique, lors de la dégradation il se forme de l'acide acétyl acétique, précurseur de l'acétone et de l'acide hydroxy-butirique. Lorsque la cétonurie est positive, et la glycosurie est négative cela témoigne d'un apport alimentaire insuffisant.

L'impact du jeûne a été déterminé par le calcul de la fraction attribuable. Le risque de complications materno-foetales attribuables au jeûne mesure la proportion des cas différentes complications qu'on peut attribuer au jeûne en tant que facteur de risque chez les femmes exposées. Cette fraction attribuable vaut : FR = RR -1 / RR.

Analyse des données a été faite avec le logiciel EPI INFO version 3.5.4.

Les variables quantitatives seront rapportées sous forme de moyenne ± écart type (SD), tandis que les variables qualitatives ont été rapportées sous forme de fréquence et de pourcentage.

Les comparaisons entre variables ont été faites par le test de Chi 2 (Khi-Carré).

Une valeur de probabilité P < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

La fraction attribuable (l'impact du jeûne) a été calculée à l'aide du logiciel Open Epi.

Il ressort du tableau 1, qu'aucun cas de syndrome de Mendelson n'est survenu dans les deux groupes, par contre le jeûne fait courir aux parturientes 3,75 fois le risque de dystocie dynamique ; 3,50 fois le risque de souffrance foetale aigue. Le risque de mort foetale intra-partale en cas du jeûne est un effet du hasard parce que la valeur 1 est à l'intérieur de l'intervalle de confiance.

Nous avions inclus uniquement les parturientes à jeûne depuis au moins 10h et ayant une cétonurie positive. La durée moyenne du était de 15,6h (SD=3,8).

Les parturientes à jeûne avaient souvent bénéficié d'une amniotomie (80%), en début de phase active puis de correction de la dynamique à la perfusion d'ocytocine en cas de dystocie persistante chez les exposées ; contre 30 % dans le groupe non exposées. Dans les deux groupes, ils s'agissaient souvent de dystocie dynamique en phase active du travail (92%) ; que de dystocie de démarrage (8%).La dystocie en phase active à plus concerné les parturientes à jeûne 70% des exposée.

Le poids moyen des nouveaux nés étaient de 2800,9g (SD=301,7) chez les parturientes à jeûne et de 3008,2g (SD=412,9) chez les non exposées (p=0,018).

L'Apgar à la première minute était en moyenne de 7 (SD=2) chez les parturientes à jeûne contre 8,5 (SD=1) chez les non exposées (p=0,02). Celui de la 5eme min était de 8 (SD=2,5) contre 9 (SD=1,3) chez les non exposées (p=0,04).

Le jeûne a fait courir 3,75 fois le risque aux parturientes ; mais l'accouchement instrumental par voie basse n'a pas été significativement plus importante chez les exposées que les non exposées ; comme le montre le tableau 2.

Sur le tableau 3, le calcul de la fraction étiologique a fait établir que, sur 100 parturientes à jeûne, 86,9 couraient le risque de faire une dystocie dynamique ; 90,1 le risque de souffrance foetale aigue et 90,7 pourront s'exposer à la césarienne.

Nous n'avons retenu dans notre échantillon que les parturientes à terme, 90 avaient un âge gestationnel entre 37 et 40 SA et 60 étaient en post terme ; cette procédure nous permet d'écarter les complications de l'accouchement liées à la prématurité.

La moyenne de la durée du jeûne était de 15,6h (SD=3,8). En effet, plus le jeûne se prolonge, plus les complications deviennent manifestes. Durant les périodes du jeûne maternel, le métabolisme foetal des corps cétoniques, notamment des béta-hydroxybutyrates, peut compenser l'insuffisance des apports en glucose [5].

La dystocie dynamique survient plus régulièrement chez les parturientes à jeûne (3,75 fois plus), que les non à jeûne, en raison de la fatigue maternelle liée au jeûne. En effet, le travail obstétrical est considéré comme une véritable épreuve d'effort, ainsi, en 1996, Hazle a pu mettre en évidence des similitudes physiologiques entre la parturiente et l'athlète [6].

Pendant le jeûne, il y a production d'acétone ; cette production en quantité importante s'accompagne de l'accumulation des déchets d'acides dans le sang (acidose), ce qui peut entrainer une fatigue physique et intellectuelle, une perte d'appétit, des douleurs abdominales, un essoufflement, un chute de la tension, des nausées et vomissements [ 7 ].

La dystocie dynamique, en raison de la prolongation du travail d'accouchement qu'elle entraine peut conduire à une souffrance foetale aigue ; nous l'avons observé 3,5 fois plus chez les exposées que les non exposées.

En conformité avec les données de la littérature qui plaide en faveur de la rareté du syndrome de Mendelson, nous ne l'avons pas observé [2].

Les vomissements chez les non exposées ne sont pas un facteur de risque, de même que dans le groupe à exposées (RR=0,4). En effet, O'sullivan et al, sur 2426 primipares à terme, avec foetus unique, en présentation céphalique, se présentant en début du travail, parmi elles 1219 pouvaient manger et 1207 n'avaient le droit de boire que de l'eau, aucune différence significative n'a été trouvée entre les deux groupes, concernant la survenue des vomissements [8] .Alors que pour Scrutton et al en 1999 les vomissements sont deux fois plus fréquentes et trois fois plus volumineuses chez les femmes s'étant alimentées [9].

Les parturientes à jeûne, ont plus accouchées par voie basse sans instrumentation mais il n ya pas d'association entre le jeûne et l'accouchement par voie basse non instrumental, il s'agit plutôt d'un effet protecteur.

Les extractions instrumentales pour l'accouchement par voie basse n'ont pas été plus fréquentes parmi les parturientes à jeûne, que les parturientes non à jeûne (RR=1, 5), peut être en raison de la pratique dans notre travail de la direction du travail, avec son corollaire la correction de la dystocie dynamique. L'allongement de la durée du travail ou la stagnation à une certaine dilatation a pour conséquences chez le foetus : la constitution d'une bosse séro-sanguine, sans gravité, mais qui peut rendre le repérage de l'orientation de la tète impossible ; et de favoriser la souffrance foetale aigue car l'intensification et le rapprochement des contractions tend à créer une anoxie foetale [10]. Ainsi, le jeûne fait courir 3,7 fois le risque de césarienne .Par contre, Scheepers et Essed, ont observé une augmentation significative du taux d'extraction instrumentale chez les patientes laissées à jeûne (24% chez les patientes jeun versus 12,5% chez les patientes ayant ingéré une boisson calorique [11]. Ludka L et al qui ont retrouvé un nombre d'extractions instrumentales augmenté de 35% et de césariennes augmenté de 38% par rapport aux parturientes qui n'étaient pas à jeun [12].

Le poids moyens des nouveaux chez les parturientes à jeûne et chez les non exposées n'avait Concernant le score d'Apgar, il parait meilleur chez les nouveaux nés, issus des mères non à jeûne, mais il est connu que ce score est fait à postériori, et donc la part de subjectivité augmente [13].

Les nouveaux nés dans le groupe des parturientes à jeûne ont été plus concernés par la réanimation à la naissance. En effet, les besoins du foetus en oxygène sont deux fois supérieurs à ceux de l'adulte en raison de l'immaturité des systèmes enzymatiques foetaux et à la pauvreté en mitochondries. La réserve d'oxygène dont dispose un foetus de 3000 grammes est de 36 millilitres et représente une avance d'oxygène de deux minutes, un apport régulier d'oxygène lui est donc indispensable ; plus l'expulsion est longue, plus l'acidose métabolique est importante entrainant une chute rapide du PH [14]. En plus, pour le foetus, la seule source de glucose est le glucose maternel, car il n'est pas capable de réaliser une néoglucogenèse. Le foetus ne reçoit qu'une petite portion de l'ordre de 5mg/kg/minute (poids foetal), lorsque les taux maternels sont normaux .le reste est utilisé par le placenta [1].

Aucune période de jeûne ne suffit à atteindre le vide de l'estomac, chez une femme enceinte, mais augmente l'acidité gastrique. A l'inverse, les liquides accélèrent la vidange gastrique, diminuent l'acidité, améliore le confort de la parturiente et n'augmentent pas les vomissements [15].Si certaines dans maternités des protocoles écrits ont été mis en place [15], il ya donc nécessité de les vulgariser.

Le syndrome de Mendelson qui faisait courir à la mère et l'enfant les risques anesthésiques pendant l'accouchement est rare en obstétrique. Le jeûne est néfaste chez la parturiente en raison du risque de dystocie dynamique, d'augmentation de cas de souffrance foetale aigue et d'accouchement par césarienne. Il est important d'encourager l'alimentation des parturientes en établissant des protocoles d'apports oraux dans les maternités pour lutter contre la morbi-mortalité foeto-maternelle.