1.

O choque se caracteriza por uma síndrome hemodinâmica, na qual há baixa perfusão tissular, baixo débito cardíaco e resistência periférica aumentada (TUTTLE; MILLS, 1975). Na sepse, um foco primário infeccioso leva a uma disfunção orgânica e 20% dos casos podem se complicar e levar ao choque hemodinâmico(GONÇALVES; SUZUKI, 1972).

A fisiopatologia da sepse envolve diversos mecanismos a partir da exposição do organismo a algum patógeno ou suas toxinas, desencadeando uma resposta imune mediadas por citocinas, ativando neutrófilos, plaquetas e monócitos que geram a inflamação e danos aos tecidos do organismo. Essa resposta descontrolada lesa o endotélio vascular reduzindo a perfusão devido a vasoconstricção, o que contribui para uma maior ativação das vias inflamatórias, tornando os mecanismos da sepse um ciclo vicioso (GONÇALVES; SUZUKI, 1972).

A dobutamina, associada à noradrenalina, é o inotrópico mais usado em pacientes com choque séptico em cardiopatas, pois aumenta o débito cardíaco e atua no transporte de oxigênio, melhorando a acidose e a hiperlactatemia (SALLES et al., 2006).

A noradrenalina, precursor endógeno da adrenalina, interage predominantemente com receptores alfa-adrenérgicos, exercendo de maneira significativa um efeito vasopressor. Também apresenta efeito inotrópico positivo, em decorrência da estimulação beta-adrenérgica. Em baixas doses, promove aumento da pressão arterial, da contração do ventrículo esquerdo e do débito urinário. Em doses superiores a 2 mcg/min, ocorre incremento da vasoconstricção periférica com aumento da resistência vascular sistêmica e diminuição da perfusão renal, esplâncnica, pulmonar e da musculatura esquelética(DELUCIA, 2012).

O choque cardiogênico é uma condição clínica de inadequada perfusão tecidual devido à disfunção cardíaca. A etiologia mais comum é o infarto agudo do miocárdio que provoca insuficiência ventricular esquerda (FEITOSA FILHO et al., 2013).

Os inotrópicos endovenosos (dobutamina, dopamina, milrinona e adrenalina) podem ser utilizados no choque cardiogênico para tratar colapsos hemodinâmicos ou como ponte de sustentação de vida até a terapia definitiva (BRAUNWALD, 2006). São comumente usados no choque associado ao paciente com Insuficiência Cardíaca(IC), uma doença que se caracteriza pela incapacidade do coração em suprir as demandas do organismo. Sua principal etiologia se caracteriza por alterações estruturais e funcionais. Segundo ainda Braunwald (2006), a descompensação, seja por causa infecciosa ou congesta, é uma das principais causas de internação hospitalar.

A IC pode ser classificada em quatro estágio iniciais, a qual se associa a diferentes mecanismos etiológicos. Em busca de facilitar o manejo clínico dos pacientes com IC, foram criadas várias classificações, dentre elas a por perfis hemodinâmicos, que se faz por avaliação da volemia e da perfusão periférica (Aquente e seco, B -quente e úmido, C -frio e úmido e L-frio e seco). (BRAUNWALD, 2006).

Utiliza-se a dobutamina, principalmente no perfil C, nas doses de 2 -20 mcg/kg/min, em infusão contínua, e deve ser reduzida por etapas. Pode ser associada a vasodilatadores, uso de diuréticos ou ser utilizada como primeira escolha para compensação clínica do paciente. A titulação da dose depende da avaliação clínica e, se associada a saturação venosa central, há maior segurança para que o tratamento seja eficaz. Indica-se a dobutamina quando a saturação venosa central estiver menor que 70% e hematócrito baixo (NASSAR JUNIOR, 2010).

O uso de dobutamina está associado a reações adversas como hipotensão, arritmias ventriculares ou atriais, estreitamento de vasos e aumento da mortalidade a longo prazo,em especial,em paciente com doença arterial coronariana, no qual a redução da pressão arterial reduz a perfusão da coronária, com possível isquemia e lesão do miocárdio (BRAUNWALD, 2006).

Avaliar as principais indicações do uso de dobutamina na enfermaria e pronto-socorro de Cardiologia de um hospital público do Distrito Federal (DF), identificando o perfil dos pacientes que necessitaram da prescrição de dobutamina, o tempo do uso de dobutamina e efeitos adversos associados, e analisar trabalhos recentes sobre indicações e benefícios da dobutamina.

Foi realizado um estudo observacional, analítico e transversal, através da coleta de dados registrados em prontuário.

O presente trabalho avaliou homens e mulheres acima de 18 anos, com base em registros realizados no pronto-socorro e enfermaria da Unidade de Cardiologia do um Hospital Regional de Taguatinga (HRT), no DF, entre dezembro de 2020 e julho de 2021.

Fizeram parte da amostra total, prontuários de 80 pacientes, submetidos ou não ao uso de dobutamina, que estiveram internados na Cardiologia.

Pacientes acima de 18 anos que estavam na enfermaria ou pronto-socorro de Cardiologia.

Indivíduos que não estavam internados na Cardiologia e os que tinham prontuários incompletos.

Os dados foram reunidos no período entre dezembro de 2020 e julho de 2021, a partir de registros de prontuários dos pacientes internados na Unidade de Cardiologia do HRT. Foi investigado o uso da dobutamina nos pacientes de acordo com sua prescrição, analisando seu perfil, tempo de internação, intercorrências e desfechos clínicos e as seguintes variáveis: idade, sexo, classificação de risco, agravo e tempo de permanência do uso de dobutamina durante internação na enfermaria ou pronto-socorro de Cardiologia. Foi avaliado se houve a otimização da dose usando saturação venosa central. Essa coleta foi realizada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Os dados foram coletados do sistema TRAK CARE ®versão 2015 (sistema de dados da SES/DF), após as internações e agrupados em uma única planilha formato Excel.

O projeto, sob número de registro 5.239.257, foi aprovado pelo CEP da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) da Secretaria de Estado de Saúde (SES) do DF. A pesquisa ocorreu de acordo com as diretrizes éticas da Resolução CNS/MS nº 466/2012. Durante toda a pesquisa, os pacientes incluídos no projeto não foram identificados e os pesquisadores envolvidos não tiveram contato direto com quaisquer pacientes envolvidos para a realização da coleta das informações. Esses dados não foram, em absoluto, associados aos pacientes-fonte, mas organizados em modelos estatísticos em forma de tabelas, planilhas, gráficos, portanto, foi dispensado o uso de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O projeto foi submetido ao CEP da FEPECS/SES/DF para aprovação e a pesquisa conduzida de acordo com as diretrizes éticas estabelecidas pela Resolução CNS/MS nº 466/2012.

Os riscos éticos são sigilo, confidencialidade e autonomia. A identificação dos participantes da pesquisa foi codificada pela equipe de pesquisa, preservando o sigilo e confidencialidade dos dados coletados, minimizando o risco ético de forma a se manter a privacidade e não provocar danos de exposição. Apenas os pesquisadores tiveram acesso aos documentos-fonte do participante da pesquisa. O prontuário médico foi consultado pelo pesquisador, sendo assegurado o compromisso profissional com o sigilo absoluto das informações. Como benefícios, espera-se avaliar a real efetividade do uso da dobutamina em uma enfermaria e pronto-socorro de Cardiologia.

Para apresentação dos dados coletados e dos dados descritivos, foram avaliadas as médias, os desvios-padrão, as frequências e gráficos através do programa Microsoft Excel 2015 Office, onde foram consideradas as seguintes variáveis: idade, sexo, antecedente, indicação, classificação de risco, agravo, otimização e tempo de permanência do uso de dobutamina durante internação na enfermaria ou pronto-socorro de Cardiologia do HRT.

Os resultados estão apresentados conforme os objetivos deste estudo. Primeiramente, são descritos os dados da amostra (Gráfico 1), a qual representa a porcentagem de pacientes que usaram ou não a dobutamina. Fizeram parte da amostra total, prontuários de 80 pacientes com média de idade de 62,98 anos (38 a 96 anos), sendo a maioria do sexo masculino. No Gráfico 3,foi analisado que, dos 80 pacientes, apenas 20% foram avaliados pela Saturação Venosa Central, otimizando a dose da dobutamina. Os outros 80% foram otimizados da dose por critérios clínicos.

Fonte: Elaborado pela autora, 2022. Global Journal of mais se beneficiaram do uso da medicação e, principalmente, o com ICC perfil C,devido ao aumento do débito cardíaco, da diminuição da pós-carga, assim aumentando a perfusão periférica e a sobrevida desses pacientes.

A II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca reforça a importância do uso de dobutamina, quando bem indicada, principalmente em pacientes com Insuficiência Cardíaca com perfil de baixo débito e perfusão lentificada (MONTERA et al., 2009).

No choque séptico, o uso da dobutamina aumentou a sobrevida desses pacientes, devido a seu efeito no transporte de oxigênio, que desencadeia melhora da acidose e da hiperlactatemia, inclusive, abaixo da dose recomendada em literatura (DUBIN; LATTANZIO; GATTI, 2017). Este fato pode estar relacionado com o maior tempo para compensação clínica de internação. Foi observado neste estudo que os pacientes se beneficiaram do uso da dobutamina associada a noradrenalina, pois o efeito inotrópico da referida medicação analisada se estabelece somente com uma pressão arterial sistólica maior que 80 mmHg.

O choque cardiogênico se beneficia do uso da dobutamina pela diminuição da pré-carga, da resistência vascular periférica, elevando o débito cardíaco, a frequência cardíaca, o volume sistólico e a contratilidade cardíaca. Os inotrópicos endovenosos podem ser utilizados no choque cardiogênico para prevenir colapsos hemodinâmicos como ponte de sustentação de vida até a terapia definitiva, que pode ser suporte circulatório mecânico, dispositivo de assistência ventricular ou transplante cardíaco (BRAUNWALD, 2006).

A Gasometria Venosa é um exame de fácil manejo, que utiliza a saturação venosa central para otimizar a dose da dobutamina e, dessa forma, melhorar os desfechos clínicos desses pacientes, usando a Saturação Venosa Central entre 70% e 80% (NASSAR JUNIOR, 2010). Observou-se na pesquisa a baixa adesão a esse exame.

Ademais, é de extrema importância avaliar com cuidado a indicação e a necessidade do uso de dobutamina e, principalmente, otimizar as doses administradas. Alguns dos pacientes analisados usaram doses baixas de dobutamina. Recomenda-se, portanto, o uso da dose de 2 a 20 mcg/kg/min(DUBIN; LATTANZIO; GATTI, 2017).

Com base na prevalência de pacientes cardiopatas que usaram dobutamina e melhoraram sua doença de base, conclui-se que este é um inotrópico essencial para os pacientes cardiopatas perfil C, pois aumenta o débito cardíaco, reduz a pressão de enchimento ventricular, melhora a contratilidade cardíaca e aumenta a sobrevida.

A dobutamina, se bem indicada, e com manejo correto, otimiza clinicamente os pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, choque séptico e choque cardiogênico, seja em uma enfermaria ou em uma unidade de terapia intensiva.

As principais indicações da dobutamina, como observado nesta pesquisa, foram choque séptico, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca descompensada. O estudo contou com um número pequeno de prontuários, inclusive abaixo do esperado pelos pesquisadores. O hospital é referência regional em cardiologia e apresenta número considerável de pacientes com IC. Porém, observaram-se prontuários desorganizados, com falta de informações importantes, fatos que prejudicaram a pesquisa.

Conclui-se, por meio deste estudo de prevalência, que pacientes cardiopatas se beneficiam com o uso da dobutamina. Este inotrópico melhora a perfusão sistêmica, o débito cardíaco e, consequentemente, o débito urinário. Como avaliado na Figura 4, houve melhor desfecho para os pacientes que fizeram o uso da referida medicação.

Foi possível analisar que poucos pacientes usaram a dose recomendada de dobutamina, baseando-se o uso do inotrópico, apenas em parâmetros clínicos. Os estudos reiteram a importância do uso adequado da dose da medicação com base na avaliação da saturação venosa central para otimização clínica. Portanto, se realizado o tratamento indicado, apresentaria melhores resultados.

Espera-se que, com este estudo regional, possa ser possível elaborar estratégias para um uso mais adequado, pautado na literatura e na realidade da população adstrita.