tumor neuroendócrino é derivado das células enterocromafins-like nas criptas de Lieberkuhn. Considerado raro, com incidência de 1-2/100.000 habitantes, mas esta vem aumentando com o advento de melhores técnicas diagnósticas. 1 O local mais comumente acometido é o trato gastrointestinal (TGI), afetando principalmente intestino delgado, apêndice cecal e reto. 2 A maioria dos casos é assintomático, sendo o diagnóstico ainda tardio. Esse, tem por base dosagem de aminas, comumente secretados pelos tumores, além da tomografia computadorizada, exame de escolha para determinar metástases. O tratamento curativo é a ressecção cirúrgica do tumor. 1,3 O objetivo deste trabalho é relatar um caso 4 de tumor neuroendócrino localizado no íleo distal e ressaltar a importância do diagnóstico e ressecção precoce.

Relato de Caso J. B. S., 56 anos, encaminhado ao Hospital Municipal de Maringá -PR queixando-se de dor abdominal difusa, tipo cólica, de forte intensidade há 20 horas, associada à vômitos. Sem história de perda de peso prévia, febre ou hiporexia e astenia. Portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia. Em uso de Metformina, Losartana, Sinvastatina, Gliclazida e Omeprazol. Tabagista (30

Os tumores neuroendócrinos (TNE) são tumores bem diferenciados, derivados da hiperplasia e crescimento descontrolado do sistema celular neuroendócrino difuso, que são localizadas em vários órgãos, acometendo o TGI (55%), sistema respiratório (30%) ou locais mais raramente, rins e ovários. Originam-se nas células enterocromafins nas cristas de Lieberkuhn e surgem de células intra-epiteliais. 3,5 O local mais comum de acometimento é o intestino delgado (29%), seguido pelo reto (14%), estômago e apêndice (5%). 6 São neoplasias raras, com incidência de 1-2/100.000 habitantes 1 , consideradas um mal silencioso, por ficarem tantos anos assintomáticos (5-7 anos). 7,8 Geralmente o diagnóstico é tardio, embora a incidência dos TNEs vem aumentando devido ao advento de melhores técnicas endoscópicas e de imagem. 2 A incidência superou os adenocarcinomas. 2 Os fatores de risco mais descritos na literatura são os considerados não comportamentais, com predominância feminina em pacientes com até 60 anos, e maiores riscos em afroamericanos, hispânicos e asiáticos, além da forte associação entre história familiar positiva de câncer. 9 Outros estudos relatam maior prevalência em homens. 1,10 Aparentam ser esporádicos, mas também há um componente genético relacionado, a deleção no gene supressor tumoral PLC beta3 que leva ao crescimento celular descontrolado. E já foi descrito também em síndromes familiares, neoplasias neuroendócrinas múltiplas (NEM-1 e NEM-2) que acometem indivíduos mais jovens. 11 De acordo com seu sítio de origem, apresentam diferentes perfis de produção hormonal: tumores com origem embrionária no intestino anterior (Foregut), acometem o trato respiratório e o timo, na fase adulta, e são responsáveis pela liberação, principalmente de 5-hidroxitriptofano e ACTH, causando rubor facial. Já no intestino médio (Midgut), se manifestam em jejuno, íleo e cólon direito, sendo os de maior frequência e com maior liberação de serotonina. 5,12,13,14 Quando originários do intestino posterior (Hindgut), acometem o cólon esquerdo e o reto, possuindo baixa produção de serotonina, sendo assim, rara a apresentação como síndrome carcinóide. 12 Na maioria dos casos, possuem crescimento lento, o grau de diferenciação e a taxa de proliferação (taxa mitótica e KI-67) predizem o comportamento clínico. 3,15,16 O sintoma mais comum (40%) é a dor abdominal, devido efeito mecânico compressor do tumor, isquemia mesentérica, resposta desmoplásica secundária ao tumor, por comprometimento vascular/metástases e enterorragia. 3,13 Com o avançar da doença, pode surgir a síndrome carcinóide: Rubor facial, diarreia secretória, broncoespasmo, cianose e flutuação da pressão arterial. 11,17 Essa síndrome acomete uma minoria dos pacientes e quando ocorre, indica fases mais avançadas da doença e prováveis metástases. 11 TNEs possuem grande potencial de metástase sendo estas chances dependentes do tamanho do tumor, localização e grau histológico. 18,19 No caso dos intestinais, quando menores de 1 cm as chances de metástases são cerca de 2% e quando maiores que 1-2cm tem chances de 50-90%. 13,20 Devido aos fatores citados acima, as classificações dos tumores neuroendócrinos são complexas e confusas. 6 A maioria das classificações, leva em conta principalmente a taxa de proliferação (índice de mitose e Ki-67) e a extensão da disseminação tumoral. Índice ki-67 <3% classifica o como de baixo grau, de 3-20% grau intermediário e >20% de alto grau. Pela classificação da OMS, as neoplasias neuroendócrinas são separadas em dois grupos quanto ao grau de diferenciação: Tumores bem diferenciados (grau 1 e 2), sólidos ou glandulares, com núcleos uniformes, cromatina grosseira e pontilhada e prognóstico melhor. E carcinomas neuroendócrinos (CNEs), que seriam carcinomas de alto grau, parecidos com os de pequenas células, pouco diferenciados (grau 3) e rapidamente progressivos e agressivos. 21 Quanto a secreção de hormônios, os tumores podem ser classificados em funcionais ou não funcionais. São considerados, ainda, como fatores de gravidade o grau de invasão angiolinfática, necrose tumoral, infiltração perineural e a invasão a tecidos vizinhos ou resíduos tumorais nas proximidades. 19,21 A classificação TNM leva em conta a profundidade/invasão, acometimento de linfonodos e metástases. 22 De acordo com o atual (oitava edição, 2017) sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC)/Union for International Cancer Control (UICC), esses tumores são divididos em dois grupos: tumores jejunoileais (tabela 1) e duodenal/ampola (tabela 2). 23 Quando há a suspeita do tumor, os exames indicados são: pesquisa na urinária do a?ido 5-hidroxiindolacetico (5-HIAA), útil em pacientes com TNEs do intestino médio, pela alta produção de serotonina; dosagem da cromogranina pois aumentam proporcionalmente com o aumento da carga tumoral. 15,24,25 Quanto aos exames de imagem, podem auxiliar a tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia endoscópica e endorretal (USER), ressonância nuclear magnética (RNM) e videocápsula endoscópica podem ser úteis para diagnóstico, localização e estadiamento da doença. 24 O tratamento depende do grau do tumor; pacientes com tumores grau 1 e sem metástase, se beneficiam com ressecção local do tumor e tratamento clínico para os sintomas (antagonistas de serotonina); já em casos de metástases irressecáveis ou tumores de graus elevados, o tratamento é a quimioterapia, podendo ser beneficiados com terapia antitumoral. 2,3,23,26 Com relação ao caso descrito, um TNE bem diferenciado (grau 1), localizado e sem metástases, o tratamento definitivo foi a excisão cirúrgica além da investigação de outros TNEs no intestino durante a cirurgia, já que em 25% dos casos é encontrado TNEs múltiplos no local. 27,28 De acordo com um estudo epidemiológico de 2017, foram confirmados como fatores prognósticos, a idade, sexo, local de acometimento, índice de proliferação, grau de diferenciação e estágio do tumor, sendo que as taxas de sobrevida melhoraram muito com as melhorias na terapia e no reconhecimento mais precoce. 21 A sobrevida nos próximos 10 anos em casos de TNE intestinal depende principalmente do estágio do tumor, sendo que no estágio 1 há 95% de chance; no estágio 2A ha 95%, no estágio 2B há 77%, no estágio 3A ha 68% , no estágio 3B há 77% e no estágio 4 há 42%. 23,29,30

TNE intestinal é uma neoplasia rara, com quadro clínico inespecífico ou assintomático, sendo por muitas vezes diagnosticado acidentalmente em cirurgias de emergência. Sua incidência vem aumentando devido a melhores técnicas diagnósticas disponíveis. O diagnóstico precoce tem grande valia pois reflete em um melhor prognóstico do paciente. O tratamento curativo é a excisão cirúrgica total. E, portanto, o diagnóstico e ressecção tem grande impacto na sobrevida dos pacientes.