resistência bacteriana é um problema que preocupa o mundo inteiro, diante da velocidade com que avança e da ameaça que representa para a medicina moderna, causando restrição das opções terapêuticas para as infecções causadas por esses patógenos multirresistentes (MDR) [1,2].

No ambiente hospitalar esses microrganismos MDR são mais frequentes. Esse predomínio é decorrente da combinação de múltiplos fatores, com destaque para o uso indiscriminado de antibióticos, a condição clínica dos pacientes, a realização de procedimentos invasivos, a presença de doenças de base predisponentes à imunossupressão, como diabetes melitus, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre outras [3,4].

Abstract-The objective of this study was to describe the risk factors and ethiology (pathogen species and their antimicrobial susceptibility, and identifying of multidrugresistant microorganisms-MDR) for the oropharyngeal colonization in a Brazilian hospital. A total of 39 patients were analysed, and presented media age of the 57,7 years and media of the duration of hospitalization the 9,2 days. Streptococcus sp. (39,1%) and Staphylococcus aureus (18,9%) were the mains pathogens of clinical significance detected. This study showed high rates of isolated MDR bacteria, which included methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (71,4%). The use of the antibiotics, the advanced age and the previous hospitalization were the significant risk factors for the oropharyngeal colonization with MDR bacteria in the statistical analysis. These results reinforce the need for a revised protocol for regulation of antibiotic dispensing, and attention for this population profile, that can develop healthcare-associated infections (HAI) from oropharyngeal colonization with MDR bacteria.

Ademais, a presença no ambiente hospitalar de patógenos MDR pode resultar em infecções de difícil controle, que requerem a utilização de regimes de antibióticos de espectro maiores [5]. Neste contexto, destacam-se as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) conhecidas popularmente por Infecções Hospitalares, e que estão associadas a elevados custos no tratamento e ao aumento das taxas de morbimortalidade entre os pacientes [5].

Tratando-se da microbiota da orofaringe, sítio alvo desta pesquisa, sabe-se que essa pode ser colonizada transitoriamente, em indivíduos saudáveis, por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Enterobacterias e Staphylococcus sp., esse último é mais presente na microbiota nasal [6]. Também é comum a presença de methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) colonizando o trato respiratório de pacientes hospitalizados, sendo um dos mais frequentes causadores de pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV), já relatado como preditor de reincidência e mortalidade nos casos de pacientes internados em UTI [7].

A aspiração de patógenos da orofaringe é a via primária pela qual as bactérias podem alcançar os pulmões, causando pneumonia [8], caracterizando a colonização da mucosa da orofaringe por bactérias MDR como fator de risco importante para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar. Dados científicos demonstraram essa associação entre a colonização da orofaringe e o desenvolvimento de PAV por S. aureus, sendo que dos 346 pacientes, 36,4% apresentaram a orofaringe colonizada, e destes, 63,5% por MRSA, com risco de pneumonia para todos os casos [9].

A pneumonia é a infecção mais frequente entre as IRAS. As taxas de incidência variam de 17 a 40% nos pacientes em UTIs, sendo a maioria associada à ventilação mecânica, ocorrendo em 9% a 24% dos pacientes intubados por mais de 48 horas. Além de estar associada ao aumento da morbimortalidade entre os pacientes de hospitalização prolongada [10].

Apesar dos casos de infecções por microrganismos MDR serem documentadas com maior frequência em unidades de cuidados intensivos, todas os cenários de práticas de saúde podem ser afetados pelo surgimento e transmissão de microrganismos MDR [11]. Logo é justificável o desenvolvimento desta pesquisa, descrevendo os fatores de risco e a etiologia (espécies patogênicas e sua suscetibilidade antimicrobiana e identificação de microrganismos MDR) para a colonização orofaríngea por patógenos potencialmente causadores de IRAS em um hospital brasileiro.

Foi realizado um estudo prospectivo que investigou a incidência de bactérias MDR isoladas da mucosa da orofaringe de pacientes clínicos e cirúrgicos internados na enfermaria de adultos do Hospital Municipal Eurico Dutra (HMED) no município de Barreiras, Bahia, no período de jun/2018 e set/2018.

O HMED é um hospital geral de média complexidade, que presta serviços como de apoio diagnóstico e terapêutico, atendimento emergencial e ambulatorial. Os pacientes são admitidos por demanda espontânea e referida da cidade de Barreiras e região. O hospital possui um total de 10 leitos na enfermaria médica e 29 leitos na enfermaria cirúrgica, com lotação de 70% destes, aproximadamente; sendo que os pacientes permanecem internados em torno de uma semana.

A coleta dos dados demográficos e fatores de risco intrínsecos e extrínsecos foi realizada através da análise dos prontuários médicos e entrevista aos pacientes.

O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CAEE: 84427518.5.0000.8060)

As amostras da orofaringe foram coletadas semanalmente, no turno da manhã e de forma asséptica, por meio de fricção de swabs estéreis na porção da faringe atrás da cavidade oral, seguindo-se ao seu acondicionamento em tubos estéreis com Brain Heart Infusion (BHI, Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England) e transporte ao laboratório de Microbiologia da UFOB.

As amostras foram incubadas em estufa à 37 °C por 24 h, e sequencialmente subcultivadas na superfície do Mannitol Salt Agar, MacConkey, e Pseudomonas para isolar S. aureus, coagulasenegative staphylococci (CoNS), e Gram-negative bacilos, seguindo-se à realização de testes microbiológicos clássicos [5] The bacterial strains were then tested for their antimicrobial susceptibility in vitro by the agar diffusion technique as recommended by the Clinical and Laboratory Standards Institute [12]. Bacterial strains were considered as multidrug-resistant (MDR) if showing resistance to at least three classes of antimicrobials [1,13] and associated phenotypes. Some examples included MRSA, Enterobacteria resistant to 4th generation cephalosporins and quinolone-resistant P. aeruginosa, according to definitions of the European Center for Disease Prevention and Control [1].

Os dados epidemiológicos, microbiológicos, e os fatores de risco foram analisados através do programa Stata 14 utilizando-se os testes de exato de Fisher, Qui-quadrado e "t" de Student, e pelo modelo da regressão logística na análise multivariada.

Durante o período da pesquisa foram coletadas amostras da orofaringe de 39 pacientes, com um total de 74 microrganismos isolados e identificados.

Em relação à etiologia, os microrganismos mais frequentes isolados das amostras clínicas foram Streptococcus spp. (39,1%) e S. aureus (18,9%), seguidos pela Família Enterobacteriaceae (17,5%) (Tabela 1). Os resultados do perfil de resistência aos antimicrobianos das 50 amostras bacterianas testadas, considerando as perdas de amostras, estão apresentados na Tabela 2. As amostras de S. aureus apresentaram as maiores taxas de resistência, 57,1% das cepas foram resistentes à claritromicina, 50% à rifampicina, 42,8% à sulfonamidas e 35,7% à ciprofloxacina, tetraciclina e gentamicina, com destaque para a taxa de MRSA, cepas resistentes a todos os antibióticos do grupo dos beta-lactâmicos (71,4%).

Altas taxas de resistência na Família Enterobacteriaceae também foram encontradas, com 81,8% de resistência à cefoxitina, e 75% de resistência à cefoxitina dentre as amostras de Pseudomonas sp. (Tabela 2).

Entre os pacientes incluídos na pesquisa, 60% estavam colonizados por patógenos MDR. As frequências das características e fatores de risco dos pacientes para a colonização por bactérias MDR estão apresentadas na Tabela 3. Após a realização da análise estatística dos dados, o uso atual de antibióticos, idade >50 anos, uso prévio de antibióticos, história de hospitalização prévia, estado geral, e internação > 6 dias foram considerados fatores de risco potenciais para aquisição de bactérias MDR e foram analisadas no modelo de regressão logística. A colonização por patógenos MDR é um problema de saúde pública, e está associada ao desenvolvimento de infecções mais graves, de difícil controle e com alta mortalidade [16]. Os resultados relatados nesta pesquisa demonstraram que 60% dos pacientes estavam colonizados por bactérias MDR, e observamos que o uso de antibióticos, assim como idade > 50 anos e história de hospitalização prévia são fatores de risco que estão relacionados a um risco maior de colonização por bactérias MDR.

A média de idade dos pacientes colonizados por microrganismos MDR neste estudo foi de 61,7 ± 20,5 e apresentou associação significativa com a colonização por bactérias MDR, corroborando com a literatura, como relatado em outros estudos [9,17]. Uma revisão sistemática da literatura de 74 artigos relaciona o aumento do risco de resistência bacteriana em pacientes com patologias mais graves, presença de comorbidades e pior condição clínica ao fato desses pacientes estarem mais expostos a procedimentos invasivos e ao uso de antibióticos, terem maior tempo de internação, além de possuírem graus variados de imunocomprometimento [17]. Este contexto pode ser estendido ao paciente idoso, uma vez que esse tipo de paciente está mais propenso a apresentar todas essas condições de gravidade.

A hospitalização prévia indica maior risco de colonização por bactérias MDR justamente devido a maior exposição à microbiota hospitalar, um ambiente que apresenta condições que favorecem o surgimento e disseminação da resistência microbiana, como já visto anteriormente [6,[17][18].

Esta pesquisa mostrou que o uso de antibióticos ocorreu em aproximadamente 87% dos pacientes colonizados, sendo administradas preferencialmente as cefalosporinas de 3ª geração e fluorquinolonas, drogas de amplo espectro. Dessa Diferentes espécies de Streptococcus podem colonizar transitoriamente a orofaringe de pacientes saudáveis [6], dessa forma, era esperado que Streptococcus sp. fosse encontrado com maior frequência nesta investigação, como demonstraram nossos resultados. Considerando que os participantes do estudo, em sua maioria, possuíam um bom estado geral e apresentavam poucos fatores de gravidade, não se esperava encontrar uma microbiota muito alterada como seria em pacientes críticos que normalmente permanecem internados em UTI [3]. Estudos que verificaram o perfil microbiológico em pacientes de UTI apontam P.aeruginosa e S. aureus entre os microrganismos mais frequentes [4,14]. Outro estudo que pesquisou a colonização da orofaringe encontrou cepas de Enterobacterias com maior frequência e relacionou este achado à alta proporção de hospitalizações prévias entre os pacientes colonizados [9].

As altas taxas de resistência antimicrobiana encontradas nesta pesquisa entre as amostras de S. aureus, Enterobacterias e Pseudomonas sp. se assemelham aquelas encontradas na literatura, que reportam esses patógenos como os mais relacionados à resistência antimicrobiana em ambiente hospitalar [1,2]. cepas de S. aureus isolados de hemocultura no É importante destacar a alta taxa de MRSA encontrada (71,4%) nos pacientes colonizados, nos alerta à necessidade da reflexão acerca da adesão às medidas de prevenção e controle de infecções na unidade, sendo necessário uma revisão nos protocolos de administração antibiótica, tendo em vista que MRSA é um grande responsável por infecções em ambiente hospitalar [3,15]. O relatório do CDC, que traz um resumo de dados referentes aos anos de 2011 a 2014 dos principais patógenos resistentes aos forma, a alta frequência de prescrições de antibióticos refletiu em taxas mais elevadas de pacientes colonizados por bactérias MDR neste estudo, assim como relatado em outros estudos sobre o assunto [9,17,19]. Um estudo de coorte americano concluiu que a exposição a antibióticos dentro de 3 meses foi o único parâmetro consistentemente associado aos pacientes com Enterobacterias resistentes aos carbapenemas [20]. Um outro estudo americano realizado em UTI destacou o papel das fluorquinolonas no surgimento de P. aeruginosa MDR [21]. Nosso estudo encontrou uma frequência alta de pacientes colonizados por bactérias MDR em uso de dois ou mais antibióticos (61,1%) Vs. 33,3% no grupo não colonizado, semelhante ao encontrado (66,7%) por um outro grupo de pesquisadores brasileiros [22]. O uso imprudente de antimicrobianos contribui para a pressão seletiva de cepas resistentes e é um dos fatores de risco modificáveis mais significantes para o aumento acelerado da MDR [20,23]. Dessa forma, é também uma das questões mais importantes a serem revistas quando se pensa em medidas preventivas. Vale mencionar que a incidência de IRAS é diretamente proporcional ao aumento do uso de antimicrobianos de diversas classes, funcionando como um ciclo vicioso que favorece o processo da resistência bacteriana [22]. O controle de microrganismos MDR envolve muitas discussões não só pela crescente evolução da resistência microbiana, mas também pela escassez cada vez maior de opções terapêuticas, sendo que a criação e implantação de programas de manejo de antimicrobianos é um caminho que deve ser seguido [1,24]. Sendo assim, é de extrema importância que esse tema seja debatido dentro dos hospitais, com as equipes de saúde, almejando melhor adesão às estratégias de prevenção e controle. Nesse sentido, cabe ressaltar a importância de trabalhos como este ao subsidiarem dados para a discussão e enfrentamento do problema a nível local. No caso deste estudo, que evidenciou altas taxas de MDR em uma unidade de média complexidade e em pacientes estáveis, se faz necessário a discussão sobre a adesão às medidas de prevenção e controle para evitar a propagação dessas cepas resistentes na unidade. Da mesma forma, é importante repensar estratégias de controle e fiscalização das antibioticoterapias, elaboração de protocolos próprios, baseados no perfil de sensibilidade aos antimicrobianos no hospital, e a utilização de testes microbiológicos para orientar a melhor escolha, uma vez que as terapias empíricas com antibióticos de largo espectro contribuem para a seleção de microrganismos resistentes [9,19], podendo acelerar a disseminação da MDR.

V.

Os resultados encontrados neste estudo refletem o panorama mundial de registros cada vez maiores da incidência de microrganismos MDR. A alta taxa de colonização da mucosa da orofaringe por patógenos MDR, como MRSA, relatada neste estudo, é um fator de risco para a ocorrência de IRAS, e reforçam o alerta para a urgência de ações mais efetivas na prevenção e controle da presença desses patógenos MDR na unidade, como a adoção de uma política mais rigorosa do uso de antibióticos.

É prioritário na unidade a discussão e adequação das medidas de prevenção e controle de infecções, priorizando maior atenção à pacientes em uso de antibióticos, assim como com idade > 50 anos e histórico de hospitalização prévia, que são pacientes com fatores de risco que se apresentaram relacionados à colonização orofaríngea por bactérias MDR, evitandose assim esse tipo de colonização, que é fator de risco importante para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar.

A caracterização do perfil de resistência dos patógenos encontrados em pacientes de uma determinada unidade de saúde é necessária para orientar o uso de antibióticos direcionado à realidade local, devendo ser priorizada em todos os hospitais, tendo em vista que o uso consciente dos antimicrobianos é o passo mais importante para o controle da resistência bacteriana. Sendo assim, reforçamos que trabalhos como este, tem grande contribuição como subsídio à equipe hospitalar e devem ser incentivados, de onde sugerimos que novas pesquisas, com números amostrais maiores, continuem a serem realizadas, a fim de ampliarem os dados já encontrados neste estudo.