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Resume Les pathologies hypertensives de la grossesse figurent parmi les premières causes maternelles de morbidité sévère et de mortalité particulièrement dans les pays en voie de développement. Dans les pays développés, l'éclampsie est un événement rare, mais demeure responsable d'une mortalité maternelle non négligeable. Depuis plus d'un siècle, le sulfate de magnésium est largement utilisé aux États-Unis dans de nombreuses indications obstétricales dont le traitement des crises d'éclampsie. Il ne semble pas exister de consensus pour traiter ou prévenir les convulsions par le sulfate de magnésium. Cependant, un essai randomisé, multicentrique, de grande taille a montré que les patientes traitées par sulfate de magnésium ont présenté une réduction significative du risque de récurrence des convulsions par rapport aux patientes traitées par diazépam ou phénytoïne.

De plus, le sulfate de magnésium a été associé à une diminution non significative de la mortalité maternelle. L'objectif principal de la prophylaxie par le sulfate de magnésium parmi les femmes pré éclamptiques est d'éviter ou de réduire le taux d'éclampsie et de complications associées à l'éclampsie. Cependant, plusieurs arguments viennent pondérer une large utilisation de cette molécule : la très faible prévalence de l'éclampsie dans les pays industrialisés, l'absence d'effet du sulfate de magnésium sur la mortalité et la morbidité périnatales, des effets secondaires nombreux, parfois graves comme la dépression respiratoire. La prescription de sulfate de magnésium doit donc dépendre du rapport bénéfices/risques qui est directement corrélé à la prévalence de l'éclampsie selon le groupe de risque considéré. Malgré plusieurs méta-analyses et études randomisées méthodologiquement inattaquables ayant démontré ses bénéfices dans le traitement et la prévention de l'éclampsie, et malgré les Recommandations pour la Pratique Clinique de plusieurs sociétés savantes ayant formalisé ses modalités d'utilisation, l'emploi de cette molécule reste controversée.

traitement dans la prévention de la survenue d'une première crise d'éclampsie. Nous rapportons trois observations de l'intoxication par sulfate de magnésium dans le traitement de la pré-éclampsie.

Mots clés: sulfate de magnésium; pré-éclampsie; eclampsie, intoxication, traitement. Abstract Hypertensive diseases of pregnancy are among the first causes of severe maternal morbidity and mortality especially in developing countries. In developed countries, eclampsia is a rare event, but remains responsible for a significant maternal mortality. For over a century, magnesium sulfate is widely used in the United States in many obstetric indications including the treatment of eclampsia crises. There appears to be no consensus to treat or prevent seizures by magnesium sulfate. However, a large, multicentre, randomised trial compared the efficacy of magnesium sulfate with diazepam or phenytoin in eclamptic women. In this trial, magnesium sulfate was associated with a significantly lower rate of recurrent seizures and lower rate of maternal death than that observed with other anticonvulsants. The main objective of magnesium sulfate prophylaxis in women with preeclampsia is to prevent or reduce the rate of eclampsia and complications associated with eclampsia.However, several arguments balance a wide use of magnesium sulfate: the prevalence of eclampsia in the Western world is very low, the use of magnesium sulfate does not affect the neonatal morbidity and mortality, and it is associated with a high rate of side effects, sometimes severe, such as respiratory depression. Prescription the magnesium sulfate must depend the benefit / risk is directly correlated to theprevalence of eclampsia in the risk group considered report. Despiteseveral meta-analyzes and randomized studies methodologically unassailable with proven benefits in the treatment and prevention of eclampsia, despite the Guidelines for Clinical Practice of several learnedsocieties have formalized its Terms of Use, the use of this molecule remains controversial.

'éclampsie est une complication grave de la prééclampsie responsable d'une mortalité maternelle et infantile élevée. Ellereste encore fréquente dans les pays en voie de développement. L'amélioration du pronostic passe par la prévention avec un suivi précoce et régulier des gestantes. Elle nécessite un traitement adapté de l'hypertension gravidique ainsi que la prise en charge précoce de la pré-éclampsie et de l'éclampsie, avant l'installation des signes de gravité.

Le magnésium, sous la forme de sulfate de magnésium (MgSO4), a longtemps été utilisé par les anesthésistes-réanimateurs et les obstétriciens, de façon empirique, au cours de la crise d'éclampsie.

Ces dernières années, de nombreux travaux ont montré l'importance du magnésium dans le domaine de la cardiologie. C'est un antagoniste physiologique du calcium et un agent anti arythmique majeur, notamment pour les torsades de pointes.

En réanimation, les déficits en magnésium sont relativement fréquents, mais demeurent trop souvent méconnus ; l'hypomagnésémie pourrait être associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité des patients de réanimation. La difficulté majeure reste l'estimation correcte du capital magnésien du patient dueaux nombreuses intoxications observées. Nous rapportons trois cas de ces intoxications ; II.

Madame R.B ?âgée de 31ans,4èmegeste 3ème pare, consulte à 25 SA pour des signes neurosensoriels faites de céphalées, bourdonnements d'oreilles et brouillards visuels associées à des épigastralgies,vomissements et OEdèmes des Membres Inférieurs (OMI) d'évolution progressive depuis une semaine. L'examen à l'admission retrouve une patiente consciente, bien orientée dans le temps et l'espace, eupneique à l'air ambiant, Tension Artérielle TA=15/10 avec OMI et albuminurie =+++ au labstix.

Sur le plan obstétrical, la hauteur utérine correspond à l'âge gestationnel, Bruits Cardiaques Foetaux (BCF) positifs, absence de contractions utérines, col long fermé postérieur, poche des eaux intactes. L'échographie obstétricale a montré une grossesse mono foetaleévolutive, placenta anterofundique, liquide amniotique en quantité normale, biométrie correspondant à l'âge gestationnel.

La patiente à été mise sous ALDOMET 500mg 3f/jour. Plus tard, elle a présenté toutefois une crise convulsive pour laquelle a été mise sous : MgSO4 dose de charge 4g dans 250cc SG5%, puis dose d'entretien, soit 1g/h à la seringue auto-pulséSAP pendant 48h.

Le bilan biologique montre une cytolyse hépatique GOT/GPT=183 /106, le reste du bilan reste sans anomalies.

Les sels de magnésium restent très largement utilisés en obstétrique dans l'hypertension artérielle, de la pré-éclampsie et de l'éclampsie. Ce traitement a été propose par voie intrathécale depuis 1906, puis par voie veineuse à partir de 1925 [1].

Il s'agit d'une molécule largement répandue dans les pays anglo-saxons. Sa place initialement revendiquée dans la tocolyse [2] est, en fait, très contestée dans cette indication car il n'a pas vraiment fait la preuve de sa supériorité [3]. Son indication reste essentiellement la pré-éclampsie sévère en prévention de l'éclampsie et surtout en prévention de la récidive de la crise d'éclampsie [4,5].

Les sels de magnésium sont des agents tocolytiques et vasodilatateurs [1]. Ils diminuent la pression artérielle sans modifier le débit sanguin utérin [6]. Ils ont par ailleurs un effet préventif et curatif sur le spasme vasculaire cérébral responsable des convulsions observées dans ces états [7]. Leur action inhibitrice sur l'hémostase et la coagulation présente un intérêtsupplémentaire. Sans être à proprement parler des anticonvulsivants, ils gardent toute leur place dans ce contexte. Les doses utilisées sont souvent très importantes : 6 gde MgSO4 suivie d'une perfusion de 2g/h. Ils nécessitent une surveillance clinique, électro cardiographique et biologique stricte.

Leur caractère protecteur neurologique [8,9] semble alors dans cette indication particulièrement intéressant jusqu'à avoir été préconisé comme anticonvulsivant idéal [10]. Sans aller jusqu'au sulfate de magnésium systématique qui n'a probablement pas d'intérêt majeur dans les pré-éclampsies modérées [11], cette molécule réduit significativement le risque de récurrences d'éclampsie (RR = 0,41 ; 95 % IC :0,32-0,51) ainsi que la mortalité maternelle (RR = 0,62 ;95 % IC : 0,39-0,99) par rapport aux autres anticonvulsivants [12].

Aussi, il faut noter que le sulfate de magnésium a des effets secondaires, le plus souvent mineurs, essentiellementà type de nausées et flushs. Certains effets secondaires majeurs comme la détresse respiratoire et l'hémorragie de la délivrance sont cependant très rares. [13,14]. En effet, une toxicité grave est possible, même si elle exceptionnelle, moyennant une surveillance adaptée des patientes. Néanmoins, des accidents rares sévères avec morts maternelles par surdosage ont été rapportés [15] justifiant des recommandations rigoureuses dans la surveillance.

Le sulfate de magnésium est donc un traitement qui doit rester dans la panoplie thérapeutique obstétricale, probablement sous-utilisée en France, mais qui doit être réservée aux formes sévères [16] et précoces de pré-éclampsiepour gagner le temps de la corticothérapie.

Une revue de synthèse sur le sulfate de magnésium permet de faire le point sur cette molécule. Le schéma de prescription recommandé aujourd'hui ne retrouve pas de consensus quant au moment optimal pour débuter le sulfate de magnésium, la dose de charge et d'entretien, la voie d'administration (IM ou IV) ou la durée de traitement [17].

Les effets indésirables sont pour la plupart liés aux propriétés de la molécule sur les cellules neuroexcitables. Ils sont pour la majorité d'entre eux sans Year 2014 E conséquence sur le pronostic maternel. Duley et al (2003) ont colligé six essais contrôlés (11 444 patientes). Ceux-ci ont comparé le sulfate de magnésium au placebo ou à l'absence de traitement dans la prévention de l'éclampsie en cas de pré éclampsie [18].

Cependant dans les essais ayant utilisé la voie I.V, la dose d'attaque a varié de 4 à 6 g sur 20 à 30 minutes. Et la dose d'entretien a varié d'une à deux heures. Il y a eu significativement plus d'effets secondaires avec la voie intra musculaire : 28 % versus 5 %.

En cas de césarienne, la perfusion était débutée au moins une heure avant l'intervention et poursuivie pendant la césarienne [17].

Des bénéficesnéonatals sont égalementdémontrés: amélioration du score d'Apgar, réduction de l'incidence d'hospitalisation en unitéde réanimationnéonatale.

Cette méta-analyse retrouvait globalement beaucoup plus d'effets secondaires chez les femmes traitées par sulfate de magnésium que chez celles ayant reçu le placebo ou n'ayant aucune thérapeutique (24% versus 5 %, avec une prévalence d'un effet indésirable pour six traitements.

Ces résultats doivent toutefois être pondérés puisqu'aux doses thérapeutiques utilisées, il s'agit principalement de bouffées de chaleur et de flushs cutanés. Les autres troubles sont beaucoup moins fréquents : nausées et vomissements, hypotension artérielles, hypotonies musculaires avec troubles de l'élocution et somnolence et irritations au site d'injection en cas d'administration musculaire.

En cas de surdosage, il se produit généralement une disparition des réflexes ostéotendineux (étonnamment aussi fréquente dans le groupe placebo) et rarement une dépression respiratoire [18]. Ces surdosages sont le plus souvent la conséquence d'erreurs dans les posologies ou les vitesses de perfusion [19]. Ces complications sont habituellement régressives dès l'arrêt de la perfusion sans utilisation du gluconate de calcium, antidote spécifique du sulfate de magnésium, exceptionnellement utilisé (0,3 %) [18]. Une surveillance clinique rapprochée des réflexes ostéotendineux, de la fréquence respiratoire et de la conscience est suffisante, mais indispensable [20]. La magnésémie n'a pas sa place dans la surveillance thérapeutique sauf peut-être dans de rares cas où la fonction rénale et la diurèse sont altérées.

L'existence indéniable d'effets secondaires impose de n'utiliser le sulfate de magnésium que dans le cadre d'un protocole thérapeutique bien établi avec un respect strict des modalités d'utilisation (posologie, surveillance) et surtout des indications pour lesquelles le rapport bénéfices-risques dutraitement est largement favorable. Ce rapport dépend directement du risque de survenue d'éclampsie selon la présence ou non de signes de gravité [21]. Ainsi, les femmes présentant des signes évocateurs d'une éclampsie imminente (hyperréflexie ostéotendineuse, céphalées, troubles visuels), et plus encore lorsqu'ils sont associés, sont les meilleures candidates pour bénéficier du sulfate de magnésium [20,22]. Dans ces cas et sous réserve d'une surveillance stricte, les risques d'effets secondaires graves seraient faibles. Les résultats d'une étuderétrospective sur 57 pré-éclampsies sévères traitées par sulfate de magnésium ont montré l'inexistence d'effetssecondairesgraves hormis un surdosage à l'origine d'une aréflexie régressive à l'arrêt de la perfusion sans recours au gluconate de calcium [23].

Les modalités d'utilisation du sulfate de magnésium sont actuellement codifiées par des recommandations d'experts publiées en 2009 [20]. Pour la prévention de l'éclampsie, la plupart des auteurs associent une dose de charge de 4 g intraveineuse administrée en 15 à 30 minutes suivie d'une perfusion d'entretien de 1 à 2 g/h pendant au moins 24 heures [24,20,10]. Les débits de perfusion doivent être contrôlés parune seringue autopulsée. La durée du traitement, qu'il ait été débuté avant ou après l'accouchement, ne fait pas l'objet d'un consensus. Dans la plupart des essais randomisés, le traitement est poursuivi pendant 24 heures [25,24,26]. Deux études récentes ont suggéréla possibilité d'arrêter la perfusion dès la disparition des signes fonctionnels, le contrôle de la tension artérielle et l'apparition de la crise polyurique (diurèse de plus de 100 ml/h pendant au moins 2 heures) [27,28].

La surveillance de la patiente pendant toute la durée du traitement par sulfate de magnésium doit être continue, monitorée sous scope, et surveillance de la SpO2 compte tenu des risques de dépression respiratoire. Elle doit être complétée par la surveillance horaire des réflexes ostéotendineux, car le premier signe de surdosage est leur abolition (qui justifie l'arrêt de la perfusion). Le dosage de la magnésémie est indiqué en cas de signes cliniques de surdosage (troubles de conduction, arrêt respiratoire, abolition des réflexes ostéotendineux) ou d'une créatinémie supérieure à 150 ?mol/l. L'antidote est le gluconate de calcium (deux ampoules) qui doit être disponible à tout moment.

L'utilisation du sulfate de magnésium en pratique courante est simple et les complications imputables au traitement semblent exceptionnelles sous réserve d'une utilisation rationnelle et parfaitement codifiée. Sous couvert d'indications restreintes aux formes sévères de pré éclampsie comportantdes signes d'irritabilité neurologique faisant craindre l'imminence d'une crise d'éclampsie (céphalées, troubles visuels, exagération des réflexes ostéotendineux), le bénéfice de ce traitement est démontré.

Dans un futur proche, il est probable que les détracteurs du sulfate de magnésium devront battre en retraite car d'autres bénéfices néonatals majeurs de ce traitement semblent avérés dans le domaine de la neuroprotection cérébrale. Prescrit en intraveineux juste avant un accouchement prématuré imminent, il réduirait nettement le risque de paralysie cérébrale chez les grands prématurés.