\documentclass[11pt,twoside]{article}\makeatletter

\IfFileExists{xcolor.sty}%
  {\RequirePackage{xcolor}}%
  {\RequirePackage{color}}
\usepackage{colortbl}
\usepackage{wrapfig}
\usepackage{ifxetex}
\ifxetex
  \usepackage{fontspec}
  \usepackage{xunicode}
  \catcode`⃥=\active \def⃥{\textbackslash}
  \catcode`❴=\active \def❴{\{}
  \catcode`❵=\active \def❵{\}}
  \def\textJapanese{\fontspec{Noto Sans CJK JP}}
  \def\textChinese{\fontspec{Noto Sans CJK SC}}
  \def\textKorean{\fontspec{Noto Sans CJK KR}}
  \setmonofont{DejaVu Sans Mono}
  
\else
  \IfFileExists{utf8x.def}%
   {\usepackage[utf8x]{inputenc}
      \PrerenderUnicode{–}
    }%
   {\usepackage[utf8]{inputenc}}
  \usepackage[english]{babel}
  \usepackage[T1]{fontenc}
  \usepackage{float}
  \usepackage[]{ucs}
  \uc@dclc{8421}{default}{\textbackslash }
  \uc@dclc{10100}{default}{\{}
  \uc@dclc{10101}{default}{\}}
  \uc@dclc{8491}{default}{\AA{}}
  \uc@dclc{8239}{default}{\,}
  \uc@dclc{20154}{default}{ }
  \uc@dclc{10148}{default}{>}
  \def\textschwa{\rotatebox{-90}{e}}
  \def\textJapanese{}
  \def\textChinese{}
  \IfFileExists{tipa.sty}{\usepackage{tipa}}{}
\fi
\def\exampleFont{\ttfamily\small}
\DeclareTextSymbol{\textpi}{OML}{25}
\usepackage{relsize}
\RequirePackage{array}
\def\@testpach{\@chclass
 \ifnum \@lastchclass=6 \@ne \@chnum \@ne \else
  \ifnum \@lastchclass=7 5 \else
   \ifnum \@lastchclass=8 \tw@ \else
    \ifnum \@lastchclass=9 \thr@@
   \else \z@
   \ifnum \@lastchclass = 10 \else
   \edef\@nextchar{\expandafter\string\@nextchar}%
   \@chnum
   \if \@nextchar c\z@ \else
    \if \@nextchar l\@ne \else
     \if \@nextchar r\tw@ \else
   \z@ \@chclass
   \if\@nextchar |\@ne \else
    \if \@nextchar !6 \else
     \if \@nextchar @7 \else
      \if \@nextchar (8 \else
       \if \@nextchar )9 \else
  10
  \@chnum
  \if \@nextchar m\thr@@\else
   \if \@nextchar p4 \else
    \if \@nextchar b5 \else
   \z@ \@chclass \z@ \@preamerr \z@ \fi \fi \fi \fi
   \fi \fi  \fi  \fi  \fi  \fi  \fi \fi \fi \fi \fi \fi}
\gdef\arraybackslash{\let\\=\@arraycr}
\def\@textsubscript#1{{\m@th\ensuremath{_{\mbox{\fontsize\sf@size\z@#1}}}}}
\def\Panel#1#2#3#4{\multicolumn{#3}{){\columncolor{#2}}#4}{#1}}
\def\abbr{}
\def\corr{}
\def\expan{}
\def\gap{}
\def\orig{}
\def\reg{}
\def\ref{}
\def\sic{}
\def\persName{}\def\name{}
\def\placeName{}
\def\orgName{}
\def\textcal#1{{\fontspec{Lucida Calligraphy}#1}}
\def\textgothic#1{{\fontspec{Lucida Blackletter}#1}}
\def\textlarge#1{{\large #1}}
\def\textoverbar#1{\ensuremath{\overline{#1}}}
\def\textquoted#1{‘#1’}
\def\textsmall#1{{\small #1}}
\def\textsubscript#1{\@textsubscript{\selectfont#1}}
\def\textxi{\ensuremath{\xi}}
\def\titlem{\itshape}
\newenvironment{biblfree}{}{\ifvmode\par\fi }
\newenvironment{bibl}{}{}
\newenvironment{byline}{\vskip6pt\itshape\fontsize{16pt}{18pt}\selectfont}{\par }
\newenvironment{citbibl}{}{\ifvmode\par\fi }
\newenvironment{docAuthor}{\ifvmode\vskip4pt\fontsize{16pt}{18pt}\selectfont\fi\itshape}{\ifvmode\par\fi }
\newenvironment{docDate}{}{\ifvmode\par\fi }
\newenvironment{docImprint}{\vskip 6pt}{\ifvmode\par\fi }
\newenvironment{docTitle}{\vskip6pt\bfseries\fontsize{22pt}{25pt}\selectfont}{\par }
\newenvironment{msHead}{\vskip 6pt}{\par}
\newenvironment{msItem}{\vskip 6pt}{\par}
\newenvironment{rubric}{}{}
\newenvironment{titlePart}{}{\par }

\newcolumntype{L}[1]{){\raggedright\arraybackslash}p{#1}}
\newcolumntype{C}[1]{){\centering\arraybackslash}p{#1}}
\newcolumntype{R}[1]{){\raggedleft\arraybackslash}p{#1}}
\newcolumntype{P}[1]{){\arraybackslash}p{#1}}
\newcolumntype{B}[1]{){\arraybackslash}b{#1}}
\newcolumntype{M}[1]{){\arraybackslash}m{#1}}
\definecolor{label}{gray}{0.75}
\def\unusedattribute#1{\sout{\textcolor{label}{#1}}}
\DeclareRobustCommand*{\xref}{\hyper@normalise\xref@}
\def\xref@#1#2{\hyper@linkurl{#2}{#1}}
\begingroup
\catcode`\_=\active
\gdef_#1{\ensuremath{\sb{\mathrm{#1}}}}
\endgroup
\mathcode`\_=\string"8000
\catcode`\_=12\relax

\usepackage[a4paper,twoside,lmargin=1in,rmargin=1in,tmargin=1in,bmargin=1in,marginparwidth=0.75in]{geometry}
\usepackage{framed}

\definecolor{shadecolor}{gray}{0.95}
\usepackage{longtable}
\usepackage[normalem]{ulem}
\usepackage{fancyvrb}
\usepackage{fancyhdr}
\usepackage{graphicx}
\usepackage{marginnote}

\renewcommand{\@cite}[1]{#1}


\renewcommand*{\marginfont}{\itshape\footnotesize}

\def\Gin@extensions{.pdf,.png,.jpg,.mps,.tif}

  \pagestyle{fancy}

\usepackage[pdftitle={IgA Nephropathy in a Patient with No Previous History of Kidney Injury: Case Report 1},
 pdfauthor={}]{hyperref}
\hyperbaseurl{}

	 \paperwidth210mm
	 \paperheight297mm
              
\def\@pnumwidth{1.55em}
\def\@tocrmarg {2.55em}
\def\@dotsep{4.5}
\setcounter{tocdepth}{3}
\clubpenalty=8000
\emergencystretch 3em
\hbadness=4000
\hyphenpenalty=400
\pretolerance=750
\tolerance=2000
\vbadness=4000
\widowpenalty=10000

\renewcommand\section{\@startsection {section}{1}{\z@}%
     {-1.75ex \@plus -0.5ex \@minus -.2ex}%
     {0.5ex \@plus .2ex}%
     {\reset@font\Large\bfseries}}
\renewcommand\subsection{\@startsection{subsection}{2}{\z@}%
     {-1.75ex\@plus -0.5ex \@minus- .2ex}%
     {0.5ex \@plus .2ex}%
     {\reset@font\Large}}
\renewcommand\subsubsection{\@startsection{subsubsection}{3}{\z@}%
     {-1.5ex\@plus -0.35ex \@minus -.2ex}%
     {0.5ex \@plus .2ex}%
     {\reset@font\large}}
\renewcommand\paragraph{\@startsection{paragraph}{4}{\z@}%
     {-1ex \@plus-0.35ex \@minus -0.2ex}%
     {0.5ex \@plus .2ex}%
     {\reset@font\normalsize}}
\renewcommand\subparagraph{\@startsection{subparagraph}{5}{\parindent}%
     {1.5ex \@plus1ex \@minus .2ex}%
     {-1em}%
     {\reset@font\normalsize\bfseries}}


\def\l@section#1#2{\addpenalty{\@secpenalty} \addvspace{1.0em plus 1pt}
 \@tempdima 1.5em \begingroup
 \parindent \z@ \rightskip \@pnumwidth 
 \parfillskip -\@pnumwidth 
 \bfseries \leavevmode #1\hfil \hbox to\@pnumwidth{\hss #2}\par
 \endgroup}
\def\l@subsection{\@dottedtocline{2}{1.5em}{2.3em}}
\def\l@subsubsection{\@dottedtocline{3}{3.8em}{3.2em}}
\def\l@paragraph{\@dottedtocline{4}{7.0em}{4.1em}}
\def\l@subparagraph{\@dottedtocline{5}{10em}{5em}}
\@ifundefined{c@section}{\newcounter{section}}{}
\@ifundefined{c@chapter}{\newcounter{chapter}}{}
\newif\if@mainmatter 
\@mainmattertrue
\def\chaptername{Chapter}
\def\frontmatter{%
  \pagenumbering{roman}
  \def\thechapter{\@roman\c@chapter}
  \def\theHchapter{\roman{chapter}}
  \def\thesection{\@roman\c@section}
  \def\theHsection{\roman{section}}
  \def\@chapapp{}%
}
\def\mainmatter{%
  \cleardoublepage
  \def\thechapter{\@arabic\c@chapter}
  \setcounter{chapter}{0}
  \setcounter{section}{0}
  \pagenumbering{arabic}
  \setcounter{secnumdepth}{6}
  \def\@chapapp{\chaptername}%
  \def\theHchapter{\arabic{chapter}}
  \def\thesection{\@arabic\c@section}
  \def\theHsection{\arabic{section}}
}
\def\backmatter{%
  \cleardoublepage
  \setcounter{chapter}{0}
  \setcounter{section}{0}
  \setcounter{secnumdepth}{2}
  \def\@chapapp{\appendixname}%
  \def\thechapter{\@Alph\c@chapter}
  \def\theHchapter{\Alph{chapter}}
  \appendix
}
\newenvironment{bibitemlist}[1]{%
   \list{\@biblabel{\@arabic\c@enumiv}}%
       {\settowidth\labelwidth{\@biblabel{#1}}%
        \leftmargin\labelwidth
        \advance\leftmargin\labelsep
        \@openbib@code
        \usecounter{enumiv}%
        \let\p@enumiv\@empty
        \renewcommand\theenumiv{\@arabic\c@enumiv}%
	}%
  \sloppy
  \clubpenalty4000
  \@clubpenalty \clubpenalty
  \widowpenalty4000%
  \sfcode`\.\@m}%
  {\def\@noitemerr
    {\@latex@warning{Empty `bibitemlist' environment}}%
    \endlist}

\def\tableofcontents{\section*{\contentsname}\@starttoc{toc}}
\parskip0pt
\parindent1em
\def\Panel#1#2#3#4{\multicolumn{#3}{){\columncolor{#2}}#4}{#1}}
\newenvironment{reflist}{%
  \begin{raggedright}\begin{list}{}
  {%
   \setlength{\topsep}{0pt}%
   \setlength{\rightmargin}{0.25in}%
   \setlength{\itemsep}{0pt}%
   \setlength{\itemindent}{0pt}%
   \setlength{\parskip}{0pt}%
   \setlength{\parsep}{2pt}%
   \def\makelabel##1{\itshape ##1}}%
  }
  {\end{list}\end{raggedright}}
\newenvironment{sansreflist}{%
  \begin{raggedright}\begin{list}{}
  {%
   \setlength{\topsep}{0pt}%
   \setlength{\rightmargin}{0.25in}%
   \setlength{\itemindent}{0pt}%
   \setlength{\parskip}{0pt}%
   \setlength{\itemsep}{0pt}%
   \setlength{\parsep}{2pt}%
   \def\makelabel##1{\upshape ##1}}%
  }
  {\end{list}\end{raggedright}}
\newenvironment{specHead}[2]%
 {\vspace{20pt}\hrule\vspace{10pt}%
  \phantomsection\label{#1}\markright{#2}%

  \pdfbookmark[2]{#2}{#1}%
  \hspace{-0.75in}{\bfseries\fontsize{16pt}{18pt}\selectfont#2}%
  }{}
      \def\TheFullDate{2022 1970-01-01 (revised: 17 Year 2022 01 January 1970)}
\def\TheID{\makeatother }
\def\TheDate{2022 1970-01-01}
\title{IgA Nephropathy in a Patient with No Previous History of Kidney Injury: Case Report 1}
\author{}\makeatletter 
\makeatletter
\newcommand*{\cleartoleftpage}{%
  \clearpage
    \if@twoside
    \ifodd\c@page
      \hbox{}\newpage
      \if@twocolumn
        \hbox{}\newpage
      \fi
    \fi
  \fi
}
\makeatother
\makeatletter
\thispagestyle{empty}
\markright{\@title}\markboth{\@title}{\@author}
\renewcommand\small{\@setfontsize\small{9pt}{11pt}\abovedisplayskip 8.5\p@ plus3\p@ minus4\p@
\belowdisplayskip \abovedisplayskip
\abovedisplayshortskip \z@ plus2\p@
\belowdisplayshortskip 4\p@ plus2\p@ minus2\p@
\def\@listi{\leftmargin\leftmargini
               \topsep 2\p@ plus1\p@ minus1\p@
               \parsep 2\p@ plus\p@ minus\p@
               \itemsep 1pt}
}
\makeatother
\fvset{frame=single,numberblanklines=false,xleftmargin=5mm,xrightmargin=5mm}
\fancyhf{} 
\setlength{\headheight}{14pt}
\fancyhead[LE]{\bfseries\leftmark} 
\fancyhead[RO]{\bfseries\rightmark} 
\fancyfoot[RO]{}
\fancyfoot[CO]{\thepage}
\fancyfoot[LO]{\TheID}
\fancyfoot[LE]{}
\fancyfoot[CE]{\thepage}
\fancyfoot[RE]{\TheID}
\hypersetup{citebordercolor=0.75 0.75 0.75,linkbordercolor=0.75 0.75 0.75,urlbordercolor=0.75 0.75 0.75,bookmarksnumbered=true}
\fancypagestyle{plain}{\fancyhead{}\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}}

\date{}
\usepackage{authblk}

\providecommand{\keywords}[1]
{
\footnotesize
  \textbf{\textit{Index terms---}} #1
}

\usepackage{graphicx,xcolor}
\definecolor{GJBlue}{HTML}{273B81}
\definecolor{GJLightBlue}{HTML}{0A9DD9}
\definecolor{GJMediumGrey}{HTML}{6D6E70}
\definecolor{GJLightGrey}{HTML}{929497} 

\renewenvironment{abstract}{%
   \setlength{\parindent}{0pt}\raggedright
   \textcolor{GJMediumGrey}{\rule{\textwidth}{2pt}}
   \vskip16pt
   \textcolor{GJBlue}{\large\bfseries\abstractname\space}
}{%   
   \vskip8pt
   \textcolor{GJMediumGrey}{\rule{\textwidth}{2pt}}
   \vskip16pt
}

\usepackage[absolute,overlay]{textpos}

\makeatother 
      \usepackage{lineno}
      \linenumbers
      
\begin{document}

             \author[1]{Alana de Moura  Martins}

             \author[2]{Luiza Proença  Brati}

             \author[3]{Amanda Faria de  Araújo}

\renewcommand\Authands{ and }

\date{\small \em Received: 1 January 1970 Accepted: 1 January 1970 Published: 1 January 1970}

\maketitle


\begin{abstract}
        


Introduction: IgA nephropathy, an indirect immune-mediated kidney disease, is considered the main etiology of glomerulopathies and is also responsible for a large partofall cases of end-stage chronic kidney disease.Objective: To report the case of a patient admitted to a hospital with clinical presentation of mixed syndrome and presence of vasculitis in the lowerlimbs, with a diagnostic hypothesis of IgA nephropathy. Methodology:The information was obtained by reviewing the chart, photographing the diagnostic methods to which the patient was submitted and reviewing the literature.Discussion: Studies point to the pathogenic mechanism from the deposition of circulating immune complexes in the renal glomerulus, leading to inflammation and activation of the immune system. The clinical presentationis variable, with the mixed syndrome being the most frequent.

\end{abstract}


\keywords{glomerulonephritis, IgA. kidney biopsy. diagnosis. treatment.}

\begin{textblock*}{18cm}(1cm,1cm) % {block width} (coords) 
\textcolor{GJBlue}{\LARGE Global Journals \LaTeX\ JournalKaleidoscope\texttrademark}
\end{textblock*}

\begin{textblock*}{18cm}(1.4cm,1.5cm) % {block width} (coords) 
\textcolor{GJBlue}{\footnotesize \\ Artificial Intelligence formulated this projection for compatibility purposes from the original article published at Global Journals. However, this technology is currently in beta. \emph{Therefore, kindly ignore odd layouts, missed formulae, text, tables, or figures.}}
\end{textblock*}


\begin{textblock*}{10cm}(1.05cm,3cm)
{{\textit{CrossRef DOI of original article:}} \underline{}}
\end{textblock*}\let\tabcellsep& 	 	 		 \par
A Nefropatia por IgA, doença renal imunomediada indireta, é considerada a principaletiologia dasglomerulopatias e, também, éresponsável por grande parte de todos os casos de doença renal crônica em estágio terminal.\par
Objetivo: Relatar o caso de uma paciente internada em ambiente hospitalar com apresentação clínica de síndrome mista e presença de vasculite em membros inferiores, com hipótese diagnóstica de Nefropatia por IgA.\par
Metodologia: As informações foram obtidas através da revisão do prontuário, registro fotográfico dos métodos diagnósticos aos quais a paciente foi submetida e revisão da literatura.\par
Discussão: Estudos apontam o mecanismo patogênico a partir da deposição de imunocomplexos circulantes no glomérulo renal, levando à inflamação e à ativação do sistema imunológico. A apresentação clínica é variável, sendo a síndrome mista a mais frequente. O diagnóstico é realizado através da biópsia renal, sendo a histologia avaliada conforme a Classificação de Oxford da Nefropatia de IgA. Como tratamento orienta-se o controle dos fatores de risco, administração de anti-hipertensivos nefro-protetores, estatina e, em casos específicos,corticoterapia.\par
Conclusão: A conclusão diagnóstica é realizada somente através da biópsia renal, por meio da imunofluorescência; entretanto, a história e os achados clínicos costumam ser bastante sugestivos e suficientes para iniciar o tratamento empírico. 
\section[{I.}]{I.} 
\section[{Introdução}]{Introdução}\par
Nefropatia por IgA (NIgA), também designada como doença de Berger, foi descrita por Berger e Hinglais em 1968 e é conhecida como uma das principais causas de glomerulonefrite primária em todo o mundo, com uma incidência global de 2,5 por 100.000 habitantes; e, apesar de possuir uma lenta progressão clínica, é, também, a principal doença primária que leva à doença renal crônica, o que contribui excessivamente para a população de pacientes em diálise. Por outro lado, a NIgA também pode ser descrita como uma glomerulonefrite secundária, quando surge concomitantemente à outra doença, à exemplo das infecções respiratórias, gastrointestinais, vasculite sistêmica e cirrose. Em resumo, sabe-se que cerca de 50\% dos casos de glomerulopatias e 40\% de todos os pacientes com doença renal em estágio terminal são devidos à NIgA \hyperref[b6]{(NEVES et al., 2012;} {\ref PATTRAPORNPISUT et al., 2021)}.\par
Desse modo, por meio derelato de caso e revisão de literatura, o presente estudo tem como objetivo conhecer a fisiopatologia e a apresentação clínica da Nefropatia por IgA; e, assim, elucidar o método diagnóstico e o tratamento ideal, a fim de identificá-la com maior facilidade e, consequentemente, iniciar o tratamento de forma mais precoce; visando, dessa forma, reduzir a incidência de efeitos adversos A Abstract-Introduction: IgA nephropathy, an indirect immunemediated kidney disease, is considered the main etiology of glomerulopathies and is also responsible for a large partofall cases of end-stage chronic kidney disease.\par
da patologia e obter melhores resultados durante e após o tratamento. 
\section[{II.}]{II.} 
\section[{Metodologia}]{Metodologia}\par
As informações contidas neste trabalho foram obtidas por meio de revisão de prontuário, registro fotográfico dos métodos diagnósticos aos quais a paciente foi submetida e revisão de literatura acerca da Nefropatia por IgA. As buscas pelas referências bibliográficas foram realizadas utilizando os seguintes descritores: Glomerulonefrite por IgA. Biópsia Renal. Diagnóstico. Tratamento. O trabalho teve como fonte de pesquisa a seleção de artigos científicos nas plataformas LILACS, MEDLINE e SCIELO, nas línguas Espanhol, Inglês e Português. Priorizou-se a busca por materiais referentes aos últimos cinco anos, de 2017 à 2022, necessitando utilizar uma única referência do ano de 2012. Assim, totalizou-se 14 fontes. Dessas, 5 foram excluídasporque não contemplavam os objetivos do tema; resultando, então, em 9 fontes que se encaixaram nos critérios de inclusão. 
\section[{III.}]{III.} 
\section[{Relato do Caso a) Anamnese}]{Relato do Caso a) Anamnese}\par
Paciente feminina, 50 anos, tabagista, hipertensa, sem história pessoal pregressa de nefropatias, porém, com histórico familiar positivo para a mesma;foi encaminhada para internação hospitalar, através da Unidade de Pronto Atendimento (UPA), devido ao quadro de edema periorbital e em membros inferiores (MMII), hematúria, urina espumosa e lesões purpúricas ascendentes em MMII, o qual se manifestou três semanas após uma infecção de vias aéreas superiores, tratada ambulatorialmente com antibiótico.\par
Em resumo, na semana anterior a paciente já havia procurado a Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairrocom as queixassupracitadas e, na consulta ambulatorial, foi solicitado à mesma a realização do exame de Creatinina e Parcial de Urina (EQU); entretanto, devido à rápida piora do quadro da paciente, apenas após a admissão hospitalar obteve-se o resultado do exame externo, o qual acusou 3,6mg/dL de Creatinina e EQU com 3 + de hematúria. 
\section[{b) Exame Físico}]{b) Exame Físico}\par
Ao exame, em ambiente hospitalar, a paciente se encontrava em bom estado geral, com pressão arterial de 160x90mmHg e apresentação clínica inicial de síndrome mista, ou seja, síndrome nefrótica associada à possível componente nefrítico; apresentando urina espumosa -sugestiva de proteinúria -edema periorbital e edema de 3 + /4 + em membros inferiores bilateralmente,e hematúria macroscópica, sendo as panturrilhas livres e os pulsos periféricos presentes e simétricos.\par
Além disso, havia a presença de lesões purpúricas não palpáveis em MMII, concentradas principalmente em tornozelos e ascendentes até região da coxa, apresentando diâmetro individual de cerca de 2cm, sendo essas não confluentes. 
\section[{c) Hipótese Diagnóstica}]{c) Hipótese Diagnóstica}\par
Feita a hipótese diagnóstica inicial mais provável de Nefropatia por IgA com presença de vasculite cutâneacomo manifestação associada. 
\section[{d) Conduta}]{d) Conduta}\par
Em ambiente hospitalar, a paciente foi tratada empiricamente para vasculite e para síndrome mista, enquanto aguardava os resultados dos exames complementares de investigação. Assim, foi iniciado o tratamento comPrednisona 1mg/kg/dia, Sinvastatina 40mg/dia,Enalapril 10mg de 12/12 horas eFurosemida EV 2amp de 12/12 horas, associados à restrição hídrica.\par
Com a administração de corticoterapia via oral a paciente apresentou melhora clínica progressiva das lesões cutâneas e do quadro nefrótico e, também, melhora laboratorial; desse modo, optou-se por realizar a manutenção do tratamento, sem necessidade de iniciar pulsoterapia. 
\section[{e) Exames Complementares}]{e) Exames Complementares}\par
Durante a investigação hospitalar, foram solicitados exames laboratoriais para acompanhamento da função renal e investigação de glomerulopatia; tendo como resultado Creatinina 3,09 mg/dL,Ureia 81,80 mg/dL, EQU com leucocitúria e hematúria, Proteína Urinária de 24 horas 913,00mg/24h,Relação Pr/Cr 1,26, Albumina 3,00 g/dL, PCR 200,33 mg/L, IgA 677,00 mg/dL, complemento C3 161,00 mg/dL e C4 31,00 mg/dL; e, também, ANCA, FAN, FR e anti-DNAnão reagentes. Além disso, foi solicitado uma Tomografia de Tórax, com o objetivo de excluir vasculite pulmonar, à qual não apresentou sinais de lesão pulmonar.\par
Ainda, foi solicitada a realização da biópsia renal, com o objetivo de concretizar o diagnóstico e avaliar o grau de acometimento renal. Entretanto, devido à indisponibilidade de materiais necessários para a realização da imunofluorescência, no hospital local; a paciente recebeu alta hospitalar antes mesmo da realização do exame.\par
Dessa forma, conforme orientação, a paciente realizou a biópsia em um hospital de referência, na capital; porém, de forma tardia, sendo 02 meses após a alta hospitalar e, consequentemente, após o uso de corticosteroide nesse período, o que, possivelmente, ocasionou um resultado falso-negativo na imunofluorescência. 
\section[{f) Evolução}]{f) Evolução}\par
No momento da alta hospitalar, após a corticoterapiacom Prednisona 1mg/kg/dia e manejo para síndrome mista, a paciente apresentou melhora da função renal, com creatinina de 1,58mg/dL, desaparecimento completo das lesões purpúricas e redução do edema ao peso basal da paciente. Ademais, durante todo o período de internação não houve intercorrências. 
\section[{g) Acompanhamento e Prognóstico}]{g) Acompanhamento e Prognóstico}\par
A paciente retornou em consulta ambulatorial após 3 meses, com resposta positiva ao tratamento empírico com corticosteroide, apresentando remissão dos sinais e sintomas de síndrome mista, resolução da vasculite cutânea e melhora da função renal, representada pelos valores de Creatinina 1,05mg/dL, Ureia 44,0mg/dL e EQU com ausência de proteinúria, leucocitúriae hematúria.\par
Desse modo, acredita-se que a realização tardia da biópsia renal, após 60 dias de uso de corticosteroide, pode justificar a ausência de depósito glomerular, de complemento e de imunoglobulinasna imunofluorescência. Entretanto, pode ser levantada a hipótese de apresentação inicial de Nefropatia por IgA com GNRP, sendo a esclerose demonstrada na biópsia uma evolução de possíveis crescentes celulares no início da apresentação, levando em consideração a perda rápida de função renal que a paciente apresentou, a qual foi controlada com corticoterapia.\par
Assim, como a paciente apresentou boa resposta ao tratamento empírico para Nefropatia por IgA, ou seja, remissão dos sintomas e melhora dos exames laboratoriais; optou-se por manter o tratamento para essa determinada glomerulopatia, com redução gradual da Prednisonaaté a próxima consulta. Tendo o próximo retorno marcado em 30 dias para reavaliar a função renal e, se boa evolução, planejar a suspensão da terapia medicamentosa. Dessa maneira, frente à grande prevalência de relatos familiares para NIgA, acredita-se que a paciente relatada possa apresentar um fator genético envolvido bastante significativo, apesar da mesma não saber expor exatamente quais nefropatias seus familiares de primeiro grau apresentaram. 
\section[{Fisiopatologia}]{Fisiopatologia}\par
Os rins e o sistema imunológico estão profundamente interligados. Nesse contexto, os rins desempenham um papel na manutenção da homeostase imunológica através da expressão de hormônios e células imunes; e, além disso, também auxiliam na manutenção periférica da tolerância imunológica, por meio da depuração de citocinas inflamatórias e lipopolissacarídeos bacterianos. Assim, na existência dessa interação, o sistema imunológico pode levar ao desenvolvimento de uma diversidade de patologias renais, sejam elas agudas ou crônicas, através de mecanismos diretos e/ou indiretos  {\ref (KANT et al., 2022)}.\par
No caso da doença renal imunomediada indireta, a lesão renal é consequência de distúrbios imunológicos, nos quais o dano glomerular pode ser explicado através de três principais mecanismos: 1) deposição de autoanticorpos sistêmicos 2) deposição de imunocomplexos circulantes e 3) desregulação do caminho alternativo do complemento. Desse modo, esses processos, na maioria das vezes, ocorrem de forma isolada, porém, também pode haver uma combinação destes  {\ref (KANT et al., 2022)}.\par
Dessa forma, na Nefropatia por IgA (NIgA), uma doença renal imunomediada indireta,a patogênese tem como base a deposição de imunocomplexos circulantes, o quais têm propensão pela deposição nos glomérulos devido ao processo de filtração renal ser dependente do tamanho e da carga. Em resumo, a deposição de imunocomplexos leva à inflamação e ativação do sistema imunológico, tanto de seus mecanismos celular quanto humoral. No último citado, a inflamação é agravada pela ativação das vias do sistema complemento, a qual é a principal hipótese fisiopatológica da NIgA(KANT et al., 2022).\par
Nesse contexto, uma "hipótese multi-hit" foi sugerida para explicar o sequencial mecanismo fisiopatológico da Nefropatia por IgA, sendo:  
\section[{Apresentação Clínica}]{Apresentação Clínica}\par
A apresentação clínica da NIgA é variável, podendo se comportar com características tanto de síndrome nefrítica quanto de síndrome nefrótica, sendo, na maioria das vezes, uma síndrome mista. Dessa forma, de acordo com as literaturas, a apresentação clínica mais comum de NIgA em adultos compreende a presença de hipertensão arterial sistêmica em até 25,2\% dos casos, hematúria assintomática em até 87,5\%; e, proteinúria, na maioria das vezes subnefrótica, podendo ser maciça em até 11,8\%. Além disso, considera-se a presença de hipertensão e proteinúria maciça como fatores  {\ref de}  Dessa forma, a paciente estudadase encaixou em um quadro típico de NIgA, compreendendo apresentação clínica de síndrome mista, manifestada por hipertensão arterial, proteinúria e hematúria, sendo essa possivelmente sinfaríngica, visto que apresentou um quadro prévio de infecção das vias aéreas superiores; e, ainda, evoluiu com vasculite em MMII, como manifestação extrarrenal. Ademais, a biópsia confirmou GNRP, uma das principaisformas de lesão renal aguda relata nas literaturas. 
\section[{Diagnóstico}]{Diagnóstico}\par
O diagnóstico definitivo de Nefropatia de IgA apenas pode ser estabelecido através da realização de biópsia renal, ou seja, não existem biomarcadores de soro ou urina que apresentem diagnóstico validado para NIgA. Assim, é preciso caracterizar e descrever os achados anatomopatológicos para alcançar a descrição correta dessa patologia (KDIGO, 2021).\par
Dessa forma, na microscopia ótica, as características da Nefropatia de IgA podem variar significativamente entre doentes e dentro  {\ref de}  ? Hipercelularidade mesangial (M) -define-se como a presença de mais de quatro células mesangiais em qualquer área do glomérulo, sendo atribuído um score de M0 se menos de 50\% dos glomérulos apresentarem hipercelularidade mesangial e M1 para valores superiores ou iguais a 50\%. ? Hipercelularidadeendocapilar (E) -atribui-se um score de E1, se estiver presente hipercelularidade dentro do lúmen dos capilares glomerulares, condicionando estreitamento; ou, E0, se não houver hipercelularidadeendoluminal. ? Glomeruloesclerose segmentar (S) -atribui-se S1, se qualquer parte do novelo glomerular apresentar esclerose; ou, S0 se não houver esclerose. ? Atrofia Tubular/Fibrose Intersticial (T) -atribui-se um score de T0, T1 ou T2, consoante à percentagem de área cortical envolvida por atrofia tubular ou fibrose intersticial seja 50\%, respectivamente. ? Crescentes (C) -atribui-se score C0, se não estiverem presentes crescentes celulares ou fibrocelulares; C1, se estiverem presentes em pelo menos um glomérulo; ou, C2, se estiverem presentes em, pelo menos, 25\% dos glomérulos (MENINO, 2020). Todavia, a característica histológica patognomônica e que define a NIgA é dada pelo achado de depósitos granulares mesangiais de IgA pela imunofluorescência. Pode estar isolada ou associada com depósitos de IgG, IgM e C3. A IgA é sempre a imunoglobulina predominante, C1q e C4 raramente são encontrados (RIELLA, 2018).\par
Nesse contexto, a biópsia da paciente não foi classificada de acordo com o MEST-C devido à ausência de depósitos de complemento e imunoglobulinas em atividade na imunofluorescência. Contudo, como o quadro inicial dela conteve indícios de uma provávelNIgA e houve demora para a realização da biópsia, há possibilidade de ter sido uma apresentação clínica de NIgA com GNRP, sendo a esclerose global e focal demonstrada no estudo anatomopatológico, uma evolução de crescentes celulares desenvolvidos no início do caso analisado, além de o exame ter sido feito 60 dias após o início da corticoterapia, o que, também, pode ter contribuído para o desfecho da análise do material. Em síntese, caso fosse classificada a biópsia renal de acordo com o MEST-C, o resultado seria M0 E0 S1 T2 C0. 
\section[{Tratamento}]{Tratamento}\par
Segundo as orientações da KDIGO (2021), deve-se inicialmente implementar a terapia de suporte, que abrange o uso de Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) ou de Bloqueadores de Receptores da Angistoensina II (BRAs), em dose máxima tolerada (alvo de proteinúria menor que 0,5g/dia), sem associá-las; além de manter o alvo de pressão arterial menor que 125x75mmHg para pacientes com proteinúria maior que 1g/dia e menor que 130x80 mmHg para aqueles com proteinúria menor que 1g/dia; uso de estatinas, controle de peso (IMC menor que 25kg/m 2 ), cessação do tabagismo, restrição de sódio e dieta hipoproteica (0,8mg/kg/dia) (KDIGO 2021).\par
Ademais, em casos de manutenção de proteinúria acima de 1g com TFG > 50 mL/min/1,73m 2 , considera-se o início da corticoterapia por 6 meses. Todavia, a decisão de iniciar imunossupressão deve ser orientada por dados baseados em evidências, mas as recomendações devem ser individualizadas de acordo com o risco de doença de cada paciente, progressão e suscetibilidade à toxicidade relacionada ao tratamento. As variáveis que devem ser consideradas para a recomendação de imunossupressor incluem: idosos, TFG < 50ml/min/1.73m Os esquemas de doses de corticoterapia mais recentes são: ? Metilprednisolona 0,6-0,8 mg/kg/dia (máximo de 48mg/dia) por dois meses; e, após, reduzir 8mg/mês até concluir 6-8 meses de tratamento no total.\par
? Prednisona 1mg/kg/dia (máximo de 75mg/dia) por dois meses; e, após, reduzir 0,2mg/kg/mês até concluir 6 meses de tratamento no total. ? Prednisona 0,8-1 mg/kg/dia por 8 semanas; e, após, reduzir 5-10 mg/dia à cada duas semanas até concluir 8 meses de tratamento no total (KDIGO, 2021; LV et al. 2022). Além disso, a respeito de outros agentes imunossupressores como Ciclofosfamida, Azatioprina, MicofenolatoMofetil (MMF) e Ciclosporina, não há evidências suficientes que justifiquem a sua utilização, uma vez que não apresentam vantagem quando comparados com o uso isolado de corticosteroides. Em relação à combinação de corticosteróides com Ciclofosfamida, também é sugerido que não seja utilizada, exceto em doentes com Nefropatia de IgA com crescentes e com função renal em declínio rápido. Sobre o uso de óleo de peixe no tratamento da NIgA, a KDIGO sugere apenas quando há proteinúria persistentemente superior ou igual a 1g/dia, apesar de terapêutica otimizada com IECAs/BRAs e controle pressórico adequado (MENINO, 2021).\par
Por fim, outra medicação que também é utilizada em alguns casos e está sendo cada vez mais estudada, é o Rituximabe (RTX), o qual é uma opção para doenças glomerulares resistentes, sendo acrescentado na terapia com corticosteroides e outros imunossupressores. O RTX é uma imunoglobulina quimérica humana/murina glicada que possui afinidade específica para CD20, uma proteína transmembrana de linfócitos B expressada em linfócitos B normais (exceto por células-tronco, células pró-B e linfócitos B plasmáticos). A administração de Rituximabe provoca a lise de células CD20 + circulantes e residentes nos tecidos, mas não a destruição de células-tronco ou células plasmáticas. A depleção de células B da memória altera a resposta imune, com diminuição da produção de anticorpos e citocinas e alteração do processo de apresentação de antígenos. No geral, esse fármaco é bem tolerado e seus efeitos de depleção das células B podem durar até 12 meses. Todavia, são necessários mais estudos que avaliem e comprovem a real eficácia e segurança do uso de RTX em pacientes com NIgA, uma vez que além de não existirem muitas pesquisas sobre o seu uso nessa patologia, essa medicação tem um custo bastante elevado, sendo que uma dose de RTX de 500mg (frasco de 50mL) custa aproximadamente US\$ 1.200 \hyperref[b0]{(ALSAHOW et al., 2022)}.\par
Dessa forma, no caso da paciente, foi implementado inicialmente a terapia de suporte com Enalapril 10mg de 12/12 horas, Sinvastatina 40mg/dia e Furosemida VE 2 ampolas de 12/12 horas para auxiliar na redução do edema e atingir o alvo pressórico adequado, associados à restrição hídrica e dieta hipoproteica e hipossódica. Ademais, também iniciouse a corticoterapia com Prednisona 1mg/kg/dia por 6 meses, resultando em melhora significativa do quadro clínico e laboratorial da paciente.\par
V. 
\section[{Conclusão}]{Conclusão}\par
Em resumo, acredita-se que a realização tardia da biópsia renal, após 60 dias de uso de corticosteroide, pode justificar a ausência de depósito glomerular, de complemento e de imunoglobulinas na imunofluorescência. Entretanto, pode ser levantada a hipótese de apresentação inicial de Nefropatia por IgA com GNRP, sendo o resultado de 25\% deglomeruloesclerose demonstrado na biópsia, uma evolução de possíveis crescentes celulares no início da apresentação, levando em consideração a perda rápida de função renal que a paciente apresentou, a qual foi controlada com corticoterapia. Outra hipótese que poderia ser levantada para a glomeruloesclerose seria o diagnóstico prévio de hipertensão arterial da paciente; porém, seus valores pressóricos eram bem controlados.\par
Dessa forma, houve dificuldade para enquadrar o caso em um diagnóstico único e definitivo, tanto de síndrome nefrótica ou nefrítica, quanto de Glomerulonefrite por IgA ou Vasculite. Pressupõe-se que o diagnóstico possar ter sido prejudicado devido ao prolongado tempo para a realização da biópsia renal, visto que, no hospital local, não havia imunofluorescência, o que pode ter levado ao resultado negativo da mesma; e, ainda, devido ao fato de a biópsia cutânea das lesões purpúricas não ter sido realizada, uma vez que não há médico dermatologista no hospital.\par
Por fim, chegou-se à impressão final de Nefropatia por IgA, com possível GNRP e vasculite cutânea associada, tendo em vista que a paciente apresentou boa resposta ao tratamento empírico, ou seja,recuperação completa da função renal e dos níveis de proteinúria, desaparecimento das lesões purpúricas e redução do edema ao seu peso basal.\begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{}\includegraphics[]{image-2.png}
\caption{\label{figure2}}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{}\includegraphics[]{image-3.png}
\caption{\label{figure3}}\end{figure}
 			\footnote{© 2022 Global JournalsIgA Nephropathy in a Patient with No Previous History of Kidney Injury: Case Report} 		 		\backmatter  			  				\begin{bibitemlist}{1}
\bibitem[Kant et al.]{b1}\label{b1} 	 		\textit{},  		 			Sam ; Kant 		,  		 			Andreas ; Kronbichler 		,  		 			Purva Sharma 		.  		 	 
\bibitem[Pattrapornpisut]{b7}\label{b7} 	 		\textit{},  		 			Prapa Pattrapornpisut 		.  		 	 
\bibitem[Sanchez-Rodriguez]{b9}\label{b9} 	 		\textit{},  		 			Sanchez-Rodriguez 		.  		Elena.  	 
\bibitem[]{b11}\label{b11} 	 		\textit{},  		 \xref{http://dx.doi.org/10.2215/cjn.14031119}{10.2215/cjn.14031119}.  		 \url{http://dx.doi.org/10.2215/cjn.14031119}  		 	 
\bibitem[Geetha]{b2}\label{b2} 	 		‘Advances in Understanding of Pathogenesis and Treatment of Immune-Mediated Kidney Disease: a review’.  		 			Duvuru Geetha 		.  		 \xref{http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.07.019}{10.1053/j.ajkd.2021.07.019}.  		 abr. 2022.  		 \url{http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.07.019}  	 	 		\textit{American Journal of Kidney Diseases}  		Elsevier BV. p. .  	 	 (S.L.], v. 79, n. 4) 
\bibitem[Lv ()]{b4}\label{b4} 	 		‘Effect of Oral Methylprednisoloneon Decline in Kidney Function or Kidney Failure in Patients with IgA Nephropathy: The TESTING Randomized Clinical Trial’.  		 			Jicheng Lv 		.  		 \xref{http://dx.doi.org/10.1001/jama.2022.5368}{10.1001/jama.2022.5368}.  	 	 		\textit{JAMA}  		2022. 327 p. .  	 
\bibitem[Southard and Kiryluk (2020)]{b10}\label{b10} 	 		‘GWAS-Based Discoveries in IgA Nephropathy, Membranous Nephropathy, and Steroid-Sensitive Nephrotic Syndrome’.  		 			Christopher T ; Southard 		,  		 			Krzysztof Kiryluk 		.  	 	 		\textit{Clinical Journal of the American Society of Nephrology}  		17 jul. 2020. ASN. p. .  	 	 (S.L.], v. 16, n. 3) 
\bibitem[Avila-Casado and Reich]{b8}\label{b8} 	 		‘IgA Nephropathy: core curriculum 2021’.  		 			Carmen ; Avila-Casado 		,  		 			Heather N Reich 		.  		 \xref{http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.01.024}{10.1053/j.ajkd.2021.01.024}.  		 set. 2021.  		 \url{http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.01.024}  	 	 		\textit{American Journal of Kidney Diseases}  		Elsevier BV. p. .  	 	 (S.L.], v. 78, n. 3) 
\bibitem[Disease ()]{b3}\label{b3} 	 		‘Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases’.  		 			Kidney Disease 		.  	 	 		\textit{Kidney Int}  		2021. 100  (4S)  p. .  	 
\bibitem[Menino and Botelho De Gusmão]{b5}\label{b5} 	 		\textit{Nefropatia de IgA -caracterização histopatológica e evolução numa população pediátrica. 2021. 37 f. TCC (Graduação) -Curso de Medicina},  		 			João Paulo Menino 		,  		 			Botelho De Gusmão 		.  		Lisboa. p. 2021.  		 			Universidade de Lisboa 		 	 
\bibitem[Neves and Miranda De Menezes (2012)]{b6}\label{b6} 	 		‘Nefropatia por IgA: análise histológica e correlação clínico-morfológica em pacientes do estado de minas gerais’.  		 			Precil Diego Neves 		,  		 			Miranda De Menezes 		.  		 \xref{http://dx.doi.org/10.1590/s0101-2800201}{10.1590/s0101-2800201}.  		 \url{http://dx.doi.org/10.1590/s0101-2800201}  	 	 		\textit{Jornal Brasileiro de Nefrologia}  		jun. 2012. 2000200001. p. .  	 	 (FapUNIFESP) 
\bibitem[Alsahow (2022)]{b0}\label{b0} 	 		\textit{Use of Rituximab as an Off-Label Medication in Glomerular Diseases: Clinical Perspective. Medical Principles and Practice},  		 			Ali Alsahow 		.  		jan. 2022. Kuwait. p. .  	 
\end{bibitemlist}
 			 		 	 
\end{document}
