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\begin{document}

             \author[1]{Liliane Cristina Da  Silva}

             \author[2]{Regazzini, Rosana Cardoso De  Oliveira}

             \affil[1]{  Surgeon Oncologic, master student at University of State of São Paulo, Campus of Ribeirão Preto, Brazil.}

\renewcommand\Authands{ and }

\date{\small \em Received: 16 December 2019 Accepted: 5 January 2020 Published: 15 January 2020}

\maketitle


\begin{abstract}
        


Merkel Cell Carcinoma (MCC) is extremely rare and aggressive, with an overall survival of 40% in 5 years. The non-oncological physician has large difficulty about the correct approach of this pathology. We report the sixth case of MCC in a young healthy patient (woman, 19 years old) described in the medical literature, who was treated twice for sebaceous cyst, evolved with local disease progression, needed a larger resection and, after adjuvant therapy, remains no tumor recurrence. Despite being an extremely rare neoplasm, therapeutics should not be underestimated by non-oncological physician because this cancer is too aggressive, and the correct oncological approach could result in increased progression-free survival for these patients.

\end{abstract}


\keywords{merkel cell carcinoma, young, healthy}

\begin{textblock*}{18cm}(1cm,1cm) % {block width} (coords) 
\textcolor{GJBlue}{\LARGE Global Journals \LaTeX\ JournalKaleidoscope\texttrademark}
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\textcolor{GJBlue}{\footnotesize \\ Artificial Intelligence formulated this projection for compatibility purposes from the original article published at Global Journals. However, this technology is currently in beta. \emph{Therefore, kindly ignore odd layouts, missed formulae, text, tables, or figures.}}
\end{textblock*}


\let\tabcellsep& 	 	 		 \par
Relatamos o sexto caso de CCM em paciente jovem (19 anos), saudável descrito na literatura médica e que foi por 2 vezes abordada para cisto sebáceo, evoluiu com progressão local da doença, necessidade de maior área de ressecção oncológica e, após terapia adjuvante, segue livre de doença. Apesar de ser uma neoplasia extremamente rara, a terapêutica não deveser subestimada pelo meio médico, uma vez que, devido a agressividade e mortalidade, a abordagem oncológica correta resultará em aumento da sobrevida livre de doença para estes pacientes.\par
Palavraschave: carcinoma de células de merkel, jovem, saudável.\par
Abstract-Merkel Cell Carcinoma (MCC) is extremely rare and aggressive, with an overall survival of 40\% in 5 years. The nononcological physician has large difficulty about the correct approach of this pathology. We report the sixth case of MCC in a young healthy patient (woman, 19 years old) described in the medical literature, who was treated twice for sebaceous cyst, evolved with local disease progression, needed a larger resection and, after adjuvant therapy, remains no tumor recurrence. Despite being an extremely rare neoplasm, therapeutics should not be underestimated by non-oncological physician because this cancer is too aggressive, and the correct oncological approach could result in increased progression-free survival for these patients.\par
K eywords: merkel cell carcinoma, young, healthy. 
\section[{I.}]{I.}\par
Introdução carcinoma de Células de Merkel (CCM)é extremamente raro e agressivo, correspondendo a segunda causa de morte por câncer de pele, após melanoma. \hyperref[b0]{[1]}\hyperref[b1]{[2]}\hyperref[b2]{[3]}\hyperref[b3]{[4]}\hyperref[b4]{[5]} Nas últimas décadas, avanços médico-científicos objetivaram compreender a fisiopatologia desta neoplasia \hyperref[b2]{3} . Nos Estados Unidos, opoliomavírus está associado a cerca de 80\% dos casos de CCM. Já na Austrália, esta associação corresponde a aproximadamente 25\% dos casos. Para todos os casos de CCM, incluindo os casos não associados ao poliomavírus, idade avançada, exposição aos raios ultravioleta (UV) e imunossupressão são importantes fatores de risco para o desenvolvimento desta neoplasia \hyperref[b2]{3} .\par
Por ser uma neoplasia rara e agressiva, cuja sobrevida global é de 40\% em 5 anos 4 , observa-se, no meio médico não oncológico,grande dificuldade na abordagem correta desta patologia \hyperref[b4]{5} .\par
Ao retratar esta dificuldade de abordagem, este estudo pretente auxiliar o meio médico, com uma breve atualização do manejo do Carcinoma de Células de Merkel. Relato de Caso: LBD, 19 anos, feminina, saudável e sem patologias prévias, com nodulação, de crescimento acelerado, em região escapular direita (Figura 1), desde 2017, associado a desconforto local ao decúbito dorsal. Procurou unidade básica de saúde, em 2017, quando foi diagnosticada com cisto sebáceo dorsal esubmetida a drenagem local, sem sucesso. Devido a progressão e incômodo local, a paciente retornou à unidade básica de saúde, sendo então direcionada à Cirurgia Geral somente em outubro de 2018 e, em novembro de 2018, submetida à ressecção da lesão dorsal, cujo laudo histopatológico foi compatível de Carcinoma de Células de Merkel, com margem anterior e posterior comprometidas pela neoplasia(Figura 2). Em dezembro de 2018, foi encaminhadaaoHospital Oncológico do Interior de Minas Gerais/Brasil,eobservada,em região escapular direita, cicatriz de cirurgia em formato de cruz medindo cerca de 5,0 X7,0 cm, com deiscência de área central e presença de lesão nodular subcutânea, medindo cerca O Author ?: Surgeon Oncologic, master student at University of State of São Paulo, Campus of Ribeirão Preto, Brazil. Author ?: Clinic Oncologist, Passos'sCancer Regional Hospital, Brazil. e-mail: dralilianesilva@gmail.com( D D D D )\par
F (Figura 3) e sem linfonodomegalias ao exame físico. Os exames de estadiamento solicitados não evidenciaram lesões à distância e imunohistoquímica confirmou diagnóstico prévio, sendo, por isso, indicada ressecção ampla da lesão residual em dorso à direita e biópsia de linfonodo sentinela. Na admissão do bloco cirúrgico, em janeiro de 2019, observou-se doença locorregional avançada (Figura 4), medindo cerca de 15,0 X15,0 cm. Diante desta apresentação, a equipe indicou ressecção higiênica seguida de quimio e radioterapia adjuvante.(Figura 5 e 6).O histopatológico final foi compatível com carcinoma de pequenas Células de Merkel, infiltrando o subcutâneo e músculo estriado, com margens cirúrgicas livres. A terapia adjuvante foi composta por quimioterapia, com 6 ciclos de cisplatina eetoposídeo, e por radioterapia a 50Gy, 33 sessões.Até o momento, exames de segmentonão revelaram doença à distância. 
\section[{II.}]{II.} 
\section[{Discussão}]{Discussão}\par
Em 1875, o patologista alemão Merkel descreveu, pela primeira vez, um tipo celular complexo, composto de axônios sensoriais, grânulos neuroendócrinos, junções desmossomais e queratoinócitos, presente na camada basal da pele, folículos capilares e mucosa oral. Posteriormente este tipo celular passou a ser denominado como Células de Merkel \hyperref[b5]{6} .\par
O Carcinoma de Células de Merkel (CCM), descrito pela primeira vez em 1972 por Toker 6 ,é atualmente definido como um tumor neuroendócrino, extremamente raro, de rápida progressão, alta mortalidade emaior prevalência a partir da sexta década de vida \hyperref[b2]{[3]}\hyperref[b3]{[4]}\hyperref[b4]{[5]}\hyperref[b5]{[6]}\hyperref[b6]{[7]}\hyperref[b7]{[8]} , com escassos relatos de ocorrerencia em pacientes jovens \hyperref[b5]{6,}\hyperref[b7]{[8]}\hyperref[b8]{[9]}\hyperref[b9]{[10]}\hyperref[b10]{[11]} .\par
A associação com o poliomavírus se deve ao fato do vírus integrar seu DNA viral ao DNA das células do hospedeiro, o que, em alguns pacientes, pode resultar em expressão oncogênica aberrante nas Células de Merkel \hyperref[b0]{[1]}\hyperref[b1]{[2]}\hyperref[b2]{[3]} . No entanto, hoje já se sabe que a inativação do p53 também pode estar associado a patogênese do CCM \hyperref[b0]{[1]}\hyperref[b1]{[2]}\hyperref[b2]{[3]} .Além disso, já está cientificamente comprovado que a radiação ultravioleta é capaz de danificar o DNA humano, e este dano, em pacientes poliomavírus negativo,está associado ao desenvolvimento desta neoplasia \hyperref[b0]{[1]}\hyperref[b1]{[2]}\hyperref[b2]{[3]} .\par
Clinicamente o tumor se apresenta como nódulo indolor vermelho ou rosado, de crescimento acelerado, geralmente em áreas expostas ao sol, mas pode ocorrer em mucosa ou folículo piloso \hyperref[b0]{[1]}\hyperref[b1]{[2]}\hyperref[b2]{[3]}\hyperref[b3]{[4]}\hyperref[b4]{[5]}\hyperref[b5]{[6]}\hyperref[b6]{[7]}\hyperref[b7]{[8]}\hyperref[b8]{[9]}\hyperref[b9]{[10]}\hyperref[b10]{[11]} . Mundialmente disseminada, a regra do AEIOU -nódulo assintomático, de expansão rápida, em paciente Imunossuprimido, idade maior que 50 anos ( III. 
\section[{Conclusão}]{Conclusão}\par
old) e local de exposição aos raios UV e pele clara -tem auxiliado no diagnóstico clínico de aproximadamente 89\% dos Carcinomas de Células de Merkel, uma vez que os pacientes portadores desta neoplasia apresentam ao menos 3 destas 5 características \hyperref[b2]{3} .Diversos autores \hyperref[b0]{1,}\hyperref[b1]{2,}\hyperref[b6]{7,}\hyperref[b11]{12,}\hyperref[b12]{13} afirmamque o estado imunodeprimido do paciente o predispõe à infecção pelo poliomavírus. Assim sendo, as potologias associadas à idade avançada são entendidas como imunodepressivas e por isso, os pacientes idosos apresentam maior registro de incidência desta rara neoplasia, quando poliomavírus positivo \hyperref[b0]{1,}\hyperref[b1]{2,}\hyperref[b6]{7,}\hyperref[b11]{12,}\hyperref[b12]{13} . No entanto, apesar de rara, a ocorrência em pacientes com menos de 50 anos existe e é igual a 5\% dos casos. Destes, a grande maioria apresentam-se polimavírus positivo devido a imunodepressão \hyperref[b5]{6,}\hyperref[b7]{[8]}\hyperref[b8]{[9]}\hyperref[b9]{[10]}\hyperref[b10]{[11]} . Em revisão de literatura, apenas 5 casos de Carcinoma de Células de Merkel, em paciente jovem saudável, foram descritos na literatura (Tabela 1).\par
Todos estes 5 casos demonstram que a identificação e a abordagem oncológica é imprescindível para a evolução do caso. De modo geral, o manejo oncológico desta neoplasia preconiza a realização, quando possível, de ressecção alargada, com cerca de 2cm de margens microscopicamente livres da neoplasia, e biópsia do linfonodo sentinela \hyperref[b2]{3,}\hyperref[b5]{6,}\hyperref[b7]{[8]}\hyperref[b8]{[9]}\hyperref[b9]{[10]}\hyperref[b10]{[11]} . A radioterapia e quimioterapia adjuvantes contribuem para evitar a recidiva tumoral, mas não estão indicadas como monoterapia isolada sem cirurgia \hyperref[b2]{3,}\hyperref[b11]{[12]}\hyperref[b12]{[13]} .Neste relato de caso, o atraso para o encaminhamento oncológico resultou em progressão local da doença e, consequentemente, maior área de ressecção e sofrimento tecidual.\par
Como a recorrência, em 90\% dos casos, ocorre nos primeiros 3 anos, o NCCN recomenda que o segmento oncológico, após o tratamento término do esquema adjuvante, seja a cada 3-6 meses nos 2 primeiros anos após diagnóstico e, posteriormente, a cada 6-12 meses \hyperref[b11]{12} . A cada consulta de segmento oncológico o paciente deve ser submetido a exame físico com palpação linfonodal, e um exame radiológico deve ser solicitado conforme avaliação caso-a-caso,se clinicamente indicado. Para pacientes de alto risco de recidiva, avaliações de rotina com tomografia computadorizada e/ou PET-CT podem ser consideradas anualmente até 5 anos. Se a recorrência locorregional for diagnosticada, um reestadiamento completo é obrigatório 2,7,12 . Apesar de ser uma neoplasia extremamente rara, cuja ocorrência em paciente jovem saudável é ainda mais rara, seu diagnóstico e abordagem não devem ser subestimados pelo meio médico, uma vez que, devido a agressividade e mortalidade, a abordagem oncológica correta em resultará aumento da sobrevida livre de doença para estes pacientes. Este relato estimulou o desenvolvimento de um estudoprospectivo, atualmente em andamento, 
\section[{Conflito de Interesse}]{Conflito de Interesse}\par
Não existe conflito de interesse.    \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{1}\includegraphics[]{image-2.png}
\caption{\label{fig_0}Figura 1 :}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{23}\includegraphics[]{image-3.png}
\caption{\label{fig_1}Figura 2 :Figura 3 :}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{456}\includegraphics[]{image-4.png}
\caption{\label{fig_2}Figura 4 :FFigura 5 :Figura 6 :}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{}\includegraphics[]{image-5.png}
\caption{\label{figure5}}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{} \par 
\begin{longtable}{}
\end{longtable} \par
  {\small\itshape [Note: ?Resumo-O carcinoma de Células de Merkel (CCM) é extremamente raro e agressivo, com sobrevida global de 40\% em 5 anos. Observa-se, no meio médico não oncológico, grande dificuldade na abordagem correta desta patologia.]} 
\caption{\label{tab_0}}\end{figure}
 \begin{figure}[htbp]
\noindent\textbf{1} \par 
\begin{longtable}{P{0.1392538523925385\textwidth}P{0.015855636658556365\textwidth}P{0.033779399837794\textwidth}P{0.059975669099756684\textwidth}P{0.02206001622060016\textwidth}P{0.137875101378751\textwidth}P{0.019991889699918896\textwidth}P{0.04205190592051906\textwidth}P{0.11719383617193835\textwidth}P{0.1289132197891322\textwidth}P{0.13304947283049473\textwidth}}
\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep Estadiame\tabcellsep \tabcellsep \\
Autor/ Referência/ Ano\tabcellsep \multicolumn{2}{l}{Idad e Gênero}\tabcellsep Topografia da lesão\tabcellsep Estadia -mento Inicial\tabcellsep Primeira abordagem\tabcellsep \multicolumn{2}{l}{oncológica nto após abordagem}\tabcellsep Segunda abordagem\tabcellsep Tratamento adjuvante\tabcellsep Prognóstico\\
SudeendraPra\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep Ressecção\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \\
bhu, R.S. Smitha, V.A. Punnya, [9],\tabcellsep 28\tabcellsep Masculi no\tabcellsep Mucosa oral (alveolar)\tabcellsep IIA\tabcellsep alargada (mandibulecto-mia) com\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep Radioterapia\tabcellsep Sem evidência de doença após 18 meses de\\
2009.\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep esvaziamento\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep segmento\\
\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep cervical\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \\
Christian R. Halvorson et al, [10], 2011.\tabcellsep 33\tabcellsep Feminin o\tabcellsep Face\tabcellsep I\tabcellsep \multicolumn{2}{l}{Biopsia incisional por dermatologista}\tabcellsep I\tabcellsep Ressecçãoalar gada\tabcellsep Radioterapia por 6 semanas\tabcellsep Sem evidência de doença\\
SaeedMarzba n,[11] 2011\tabcellsep 17\tabcellsep Masculi no\tabcellsep Regiãooccipt al\tabcellsep I\tabcellsep Biopsia excional com cirurgião geral\tabcellsep \tabcellsep IV\tabcellsep Ressecçãoalar gada\tabcellsep \multicolumn{2}{l}{Ã?"bito três dias após a ressecção alargada}\\
\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep QT adj\\
\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep cyclophospha\\
Roy S, Das I, Nandi A, Roy R., [6], 2015.\tabcellsep 15\tabcellsep Masculi no\tabcellsep Mucosa oral\tabcellsep IIIB\tabcellsep Biopsia por tru-cut\tabcellsep \tabcellsep Ressecção alargada com esvaziament o cervical\tabcellsep QT Neoadjuvante cyclophospha mide, and vincristine doxorubicin\tabcellsep frações por 6 RxT 60Gy 30 mide, doxorubicin and vincristine +\tabcellsep Sem evidência de doença 9 meses após início do segmento\\
\tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep \tabcellsep semanas\\
Ha NH et al, [8], 2018.\tabcellsep 35\tabcellsep Masculi no\tabcellsep Lóbulo da orelha\tabcellsep I\tabcellsep Excisão pela Cirurgia Plástica\tabcellsep \tabcellsep IIIB\tabcellsep Ressecção alargada com esvaziamento cervical unilateral\tabcellsep \tabcellsep Sem evidência de doença 33 meses após início do segmento\end{longtable} \par
 
\caption{\label{tab_1}Tabela 1 :}\end{figure}
 			\footnote{© 2020 Global Journals de 2 cm de diâmetro, sob cicatriz cirúrgica prévia} 			\footnote{© 2020 Global Journals} 		 		\backmatter  			  				\begin{bibitemlist}{1}
\bibitem[Kervarrec (2019)]{b3}\label{b3} 	 		\textit{},  		 			Thibault Kervarrec 		.  		 \url{//doi.org/10.338}  	 	 		\textit{Histogenesis of Merkel Cell Carcinoma: A Comprehensive Review. Front. Oncol}  		10 June 2019https.  	 
\bibitem[ Dermatol Clin ()]{b13}\label{b13} 	 		\textit{},  		 \xref{http://dx.doi.org/10.1016/j.det.2019.03.0010733-8635/19/2019}{10.1016/j.det.2019.03.0010733-8635/19/2019}.  		 \url{https://doi.org/10.1016/j.det.2019.03.0010733-8635/19/2019}  	 	 		\textit{Dermatol Clin}  		2019. 37 p. .  	 
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\end{bibitemlist}
 			 		 	 
\end{document}
